Une technique de plus en plus utilisée

PAR LE Pr DAN LONGROIS*

LA MISE en place de plus en plus fréquente des dispositifs d’assistance cardio-respiratoire extracorporels (ECLS) en percutané (en fémoro-fémoral) a permis leur utilisation pour d’autres domaines de la réanimation tels les arrêts cardio-circulatoires réfractaires (1), le choc cardiogénique, les syndromes de détresse respiratoire de l’adulte, les intoxications médicamenteuses (2) et autres états de choc.

Leurs indications peuvent être classées en : respiratoires (suppléance d’une défaillance pulmonaire), avec très souvent une canulation véno-veineuse, et cardio-respiratoires, pour toutes les autres indications (suppléance cardio-circulatoire et respiratoire), avec une canulation véno-artérielle.

Les problèmes techniques liés à l’utilisation de l’ECLS sont nombreux et concernent : – les sites et les stratégies de canulation lors de l’instauration de l’ECLS ;

– les interactions hémodynamiques entre circulation native et ECLS ;

– les stratégies d’oxygénation (poumon natif versus oxygénateur de l’ECLS) ;

– l’anticoagulation ;

– et le sevrage de l’ECLS.

Le monitorage spécifiquement lié à l’utilisation de ces dispositifs possède peu de particularités :

– l’utilisation privilégiée du cathétérisme radial droit pour estimer l’oxygénation cérébrale lorsque la canulation artérielle est faite au niveau de l’artère fémorale ;

– le monitorage plus fréquent et plus sophistiqué de l’anticoagulation ;

– la mesure des pressions transmembranaires et des performances de l’oxygénateur.

Les moyens et objectifs (cf. encadrés) thérapeutiques pendant l’entretien de l’ECLS ont été proposés sans études méthologiquement solides et sont peu différents de ceux des patients de réanimation.

De nombreuses complications sont rapportées (Tableau 1) : hémorragiques et thrombo-emboliques, neurologiques (accidents ischémiques et hémorragiques) et mécaniques.

Les coûts directs liés à l’utilisation de l’ECLS (dispositifs et circuits) sont relativement modestes, mais les coûts indirects peuvent être importants.

Les problèmes organisationnels, de formation initiale et continue des médecins et des paramédicaux qui prennent en charge les patients bénéficiant d’un ECLS sont encore peu abordés dans la littérature, mais représentent le principal défi si les ECLS vont être de plus en plus utilisés, surtout chez les patients en arrêt cardiaque (4).

*Hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris.

(1) Chen YS, Yu HY, Huang SC, Lin JW, Chi NH, Wang CH et al. Extracorporeal membrane oxygenation support can extend the duration of cardiopulmonary resuscitation. Crit Care Med 2008;36(9):2529-2535.

(2) Baud FJ, Megarbane B, Deye N, Leprince P. Clinical review: Aggressive management and extracorporeal support for drug-induced cardiotoxicity. Crit Care 2007;11(2):207.

(3) Thiagarajan RR, Brogan TV, Scheurer MA, Laussen PC, Rycus PT, Bratton SL. Extracorporeal membrane oxygenation to support cardiopulmonary resuscitation in adults. Ann Thorac Surg 2009;87(3):778-785.

(4) Charriere JM, Darrieutort H, de Riberolles C, Alexandre F, Lehot JJ, Longrois D. [Survey on the training and organisation of cardiopulmonary bypass for cardiac surgery in France.]. Ann Fr Anesth Reanim 2010;29(5):361-7.