Le choix de la prothèse

L’indication actuellement validée pour l’implantation de valve aortique par cathétérisme (TAVI) est le rétrécissement aortique dégénératif, serré, symptomatique et à haut risque chirurgical. Deux prothèses existent : une bioprothèse expansible sur ballonnet, la prothèse Edwards, et la bioprothèse auto-expansible CoreValve. Face à la croissance exponentielle de l’utilisation de la TAVI et aux données scientifiques dont on dispose, il est logique de se demander s’il existe des éléments susceptibles d’orienter le choix entre elles.

Au sein de la population générale de patients entrant dans l’indication, on ne retrouve pas, dans les registres, de différence des taux de mortalité (opératoire ou à moyen et long terme) quelle que soit la valve. En termes de morbidité, il n’y a pas, notamment dans le registre France II, de différence significative des complications vasculaires, hémorragiques, neurologiques, ou encore d’infarctus du myocarde et d’insuffisance rénale. En revanche, on observe dans une méta analyse de toutes les données publiées* une différence significative du taux de pacemakers implantés après TAVI selon la prothèse (6,5 % après une prothèse Edwards ; 25,8 % après une prothèse CoreValve). On peut toutefois remarquer que ces chiffres sont antérieurs à une modification de la technique d’implantation de la CoreValve (plus haut dans la chambre de chasse du VG). Et il n’existe pas pour l’instant de données à grande échelle prouvant que cette modification réduit le taux des pacemakers implantés après CoreValve.

Niches.

A côté des indications validées, il existe des indications niches, non validées mais communément reconnues, bien que les études les concernant n’incluent que peu de patients. La première : la dégénérescence des bioprothèses aortiques chirurgicales. Un registre international multicentrique coordonné par D. Dvir, présenté en 2011 au TCT, montre qu’il n’y a pas de différence entre les deux prothèses en termes de mortalité et de complications graves. Mais il existerait peut-être de meilleurs indices de fonction (surface fonctionnelle, gradient moyen final) avec la CoreValve dans la dégénérescence de prothèses chirurgicales de petit diamètre. Ce qui pourrait s’expliquer par le fait que la partie fonctionnelle de la CoreValve est supra annulaire donc non contrainte par la première prothèse. Cette observation risque toutefois d’être modifiée par l’arrivée très prochaine de prothèses expansibles par ballonnet de plus petit diamètre.

Cette particularité expliquerait également que la CoreValve puisse être proposée en cas de rétrécissement aortique sur bicuspidie, cette valvulopathie congénitale pouvant dans certains cas empêcher l’expansion circulaire de la prothèse. De petites séries montrent de bons résultats, mais une série présentée par l’équipe de T. Lefèvre à l’ACC 2012 montre, dans ce contexte, des résultats comparables avec l’une ou l’autre prothèse. A ce jour, on ne peut donc pas considérer que la bicuspidie soit une indication niche préférentielle pour la CoreValve.

Il faut également signaler, dans les indications non validées, l’insuffisance aortique pure pouvant survenir chez certains patients à haut risque chirurgical et qui, sous certaines conditions de sélection, peuvent être accessibles à l’implantation d’une CoreValve uniquement (registre multicentrique TAVI pour IAo présenté au PCR 2012, Dr D. Roy). L’implantation par TAVi dans les dégénérescences de prothèses mitrales ou tricuspidiennes, ou au sein d’annuloplasties mitrales défectueuses n’est, quant à elle, pour l’instant faisable qu’avec la prothèse Edwards.

Le choix de la prothèse ne peut donc pas être guidé par une différence de morbi-mortalité. Et si on doit admettre qu’il y a plus de pacemakers implantés après CoreValve, il n’y a pas à ce jour d’influence démontrée de cette complication sur la mortalité. Quant aux indications niches, elles bénéficieront de données plus étayées au fil des ans.

D’après un entretien avec le Dr Nicolas Dumonteil, service de cardiologie, CHU Rangueil, Toulouse

* Erkapic D et al. Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 23(4)/391–7, April 2012