Des traitements locaux aux lambeaux perforants

Des progrès dans tous les domaines

Publié le 20/02/2012

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Crédit photo : BSIP

LA PRÉVENTION ET LE TRAITEMENT des escarres constituent toujours un sujet d’actualité. Selon l’Étude nationale de coûts à méthodologie commune (ENCC), sur les 275 000 à 395 000 effets indésirables graves rapportés dans 99 établissements, de 95 000 à 180 000 sont évitables. Parmi eux l’escarre, qui a concerné 3 456 séjours pour une population à risque d’environ 3,8 millions de personnes, et a induit une augmentation de la durée moyenne de séjour de onze jours, soit un surcoût direct de plus de 5 600 euros par patient. Cela étant, la survenue d’escarres n’est malheureusement pas toujours évitable, notamment chez les patients en fin de vie et ce malgré le recours à des supports de plus en plus performants. Toutefois il reste des marges de progrès puisqu’une étude belge, qui a photographié, un jour donné, plus de 20 000 patients, montre que, parmi ceux étant à risque, seul un sur dix a bénéficié de mesures adaptées… Alors que des mesures de prévention sont proposées dans 70 % des cas chez les sujets moins à risque.

Pour l’évaluation de ce risque, le jugement clinique est très important et vient compléter les échelles de type Braden, insuffisamment pertinentes selon une revue Cochrane. Des situations particulières sont à prendre en compte. Par exemple, chez les enfants en unité de soins intensifs, l’incidence des escarres est de 10 %. Ce risque augmente avec un âge supérieur 2 ans, un séjour de plus de quatre jours et une intubation-ventilation.

Pied diabétique.

Une autre pathologie de premier ordre dans le champ des plaies et cicatrisations a été évoquée lors de la conférence, il s’agit de l’infection du pied diabétique. La physiopathogénie de cette affection est beaucoup plus complexe qu’initialement supposé. Les facteurs expliquant la susceptibilité particulière aux infections, leur sévérité et les difficultés thérapeutiques en découlant sont de mieux en mieux cernées.

Certains de ces facteurs sont liés à l’hôte : les troubles de l’immunité, avec un déficit fonctionnel des polynucléaires, exposant en particulier à risque accru d’infection par staphylocoques ; la neuropathie, avec entre autres une perte du réflexe d’axone et une anomalie de la réponse inflammatoire locale, ou l’artériopathie. En outre la microangiopathie perturbe la réponse hyperhémique au traumatisme et réduit l’apport de nutriments et de leucocytes activés, tandis que la macroangiopathie, facteur de risque majeur d’infection, entraîne en outre une diminution de la pénétration tissulaire des antibiotiques.

D’autres facteurs de risque sont liés aux germes, dont la virulence est aujourd’hui mieux étudiée grâce aux techniques de biologie moléculaire. Le rôle des biofilms (lire encadré), qui pourraient être présents dans 60 % des plaies chroniques et plus de 75 % des infections du pied diabétique, est de plus en plus mis en avant

Explosion des thérapies par pression négative.

Dans le domaine du traitement local des plaies, 2011 a été une année de consolidation marquée notamment par l’explosion, après une phase de monopole, des thérapies par pression négative. Plusieurs systèmes de pansements et de pompe sont aujourd’hui commercialisés. Des études confirment par ailleurs l’intérêt des larves dans la détersion des plaies. Autres avancées dans ce domaine : la détersion par ultrasons et le développement de nombreux pansements, de sparadrap siliconé, ou de froid sec stérile.

Une collaboration étroite.

Parmi les sujets d’actualité : le développement des lambeaux perforants, initialement utilisés par les chirurgiens plasticiens mais qui sont désormais diffusés à d’autres spécialités comme la neurochirurgie, la chirurgie maxillo-faciale ou l’ORL. Ces lambeaux ont en effet la particularité de pouvoir être utilisés sur toutes les zones anatomiques du corps et pour avantage de conserver le flux artériel. L’un des écueils est la variabilité de leur cartographie. De nets progrès ont toutefois été réalisés grâce à une collaboration étroite entre chirurgiens et radiologues. L’étude à la fluorescence permet notamment d’évaluer le territoire prélevable de façon plus précise. Le prélèvement doit en effet correspondre au territoire d’irrigation de l’artère perforante et il semble essentiel de déterminer une cartographie précise artère/zone cutanée.

D’après la session « Quoi de neuf en 2012 ? », modérée par Évelyne Ribal (Grabels) et le Dr François Truchetet (Metz-Thionville), communications des Drs Sylvie Meaume (Paris), Jean-Louis Richard (le Grau-du-Roi), Luc Téot (Montpellier), Franck Duteille (Nantes) et Véronique Larreta-Garde (Cergy-Pontoise).

Dr Isabelle HOPPENOT

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