Un anti-SGLT1/2 améliore le pronostic cardiovasculaire

La sotagliflozine est un double inhibiteur des cotransporteurs du sodium-glucose de types 1 et 2 (SGLT-1 et SGLT-2). Elle inhibe donc à la fois l'absorption du glucose au niveau de l'intestin (SGLT-1) et sa réabsorption rénale (SGLT-2), indépendamment de l'insulinémie. Approuvée en Europe depuis mai 2019 en association avec l’insuline chez les diabétiques de type 1 à IMC ≥ 27 kg/m² non contrôlés, cette molécule d'une nouvelle classe est en cours de développement dans le diabète de type 2 (DT2).

Au congrès de l'AHA, deux études présentées par le Pr Deepak Bhatt (Harvard, États-Unis) exploraient son activité dans le DT2 d'une part en post-ICA, d'autre part en cas d'IRC. Dans ces deux essais randomisés contrôlés, SOLOIST-WHF et SCORED, interrompus précocement, la sotagliflozine ajoutée au traitement médicamenteux standard tend à améliorer le pronostic cardiovasculaire des patients au prix de quelques effets secondaires.

Après décompensation cardiaque

L'étude SOLOIST-WHF porte sur 1 200 patients avec un DT2, récemment hospitalisés pour une décompensation cardiaque. Ils ont 70 ans d'âge médian et 34 % sont des femmes. Parmi eux, 80 % ont une fraction d'éjection ventriculaire gauche inférieure à 50 %. Leur filtration glomérulaire médiane est à 59 ml/min/1,73 m², l'HbA1c à 7 % et le NT-proBNP à 1 800 pg/ml. La première dose de sotagliflozine (ou placebo) a été administrée dans près de la moitié des cas avant la sortie de l'hôpital. Enfin globalement, l'IC de ces patients était bien prise en charge et 85 % étaient sous antidiabétique.

Afin d'augmenter la puissance de l'essai, le critère primaire initial (décès cardiovasculaire ou hospitalisation pour IC) a été modifié en mars 2020 pour cumuler les décès cardiovasculaires et hospitalisations pour IC ainsi que les passages aux urgences pour IC. Au terme de neuf mois, le taux d'évènements est significativement plus faible dans le bras sotagliflozine (51 versus 76,3 évènements pour 100 années patients ; RR = 0,67 ; 0,5-0,8 ; p < 0,001). En revanche, ni le taux de décès cardiovasculaires (10,6 versus 12,5 %, NS) ni la mortalité totale (13,5 % versus 16,3 % ; NS) ne diffèrent significativement. En termes de tolérance, la sotagliflozine est associée à plus de diarrhées (6 vs 3 %) et surtout plus d'hypoglycémies sévères (1,5 vs 0,3 %), sans plus d'hypotension ni de complications rénales aiguës.

En cas d'IRC

L'étude SCORED a randomisé plus de 10 000 DT2 souffrant d'IRC (filtration glomérulaire [FG] entre 25 et 60 ml/min) associée à un haut risque cardiovasculaire. Ces sujets de 69 ans d'âge médian, dont 45 % de femmes ont pour 20 % d'entre eux une IC (fraction d'éjection ≤ 40 % ou hospitalisation dans l'année pour IC). Leur HbA1c est à 8,3 %, leur IMC à 32 kg/m² et leur FG médiane est de 44 ml/min/1,73 m² avec un rapport urinaire albumine/créatinine à 74.

La durée médiane du traitement est de 14 mois et celle du suivi de 16 mois. La posologie de sotagliflozine a été augmentée de 200 à 400 mg pour 75 % des patients dans le bras traitement.

Le critère primaire initial (temps avant le premier évènement cardiovasculaire majeur ou MACE) a été modifié en raison d'un manque de puissance. En août 2020, il est devenu le temps avant décès cardiovasculaire ou hospitalisation pour IC ou visite aux urgences pour IC. 

Au terme de 16 mois de suivi, ont été rapportés 5,6 versus 7,5 évènements pour 100 années patients (RR = 0,74 ; 0,6-0,9 ; p < 0,001), soit une réduction significative en faveur de la sotagliflozine. À nouveau, le taux de décès cardiovasculaires (2,2 versus 2,4 pour 100 années patients) ne diffère pas. Enfin, on observe plus de diarrhées, de mycoses génitales, d'hypovolémies et d'acidocétoses dans le bras sotagliflozine.

Sans être spectaculaires, ces résultats sont intéressants mais tempérés par des effets secondaires non négligeables.

(1) Bhatt DL et al. NEJM 2020; DOI: 10.1056/NEJMoa2030183
(2) Bhatt DL et al. NEJM 2020; DOI: 10.1056/NEJMoa2030186