Des progrès technologiques

Le drainage percutané représente le traitement usuel en cas d'obstruction tumorale des voies biliaires lorsque la CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) n'est pas réalisable, mais au prix d'un certain nombre de complications et d'une altération de la qualité de vie. Les dérivations biliaires sous échoendoscopie constituent une alternative à ce drainage per cutané. Elles sont réalisées depuis 2001, mais elles étaient réservées jusqu'ici à des opérateurs experts en raison des difficultés techniques et d'un taux de complications postopératoires élevé, de 15 à 25 % selon les études. Disponible en France depuis 2015, le nouveau modèle Hot Axios (1), de Boston Scientific, a changé la donne de par sa conception « tout en un » (prothèse d'apposition couplée à un cystotome). Il évite ainsi les diverses manipulations et les changements de matériel imposés par l'ancien procédé, qui étaient sources de complications. « Les anastomoses cholédoco-bulbaires sous guidage échoendoscopique sont ainsi plus simples à réaliser techniquement et beaucoup plus sûres. Les chiffres parlent d'eux-mêmes : les deux expériences françaises colligeant des interventions réalisées avec cette technique par des opérateurs experts et non experts rapportent un taux de succès de 99 % et des complications inférieures à 5 % (2) », note le Dr Jérémie Jacques (CHU de Limoges).

Vers un nouveau standard ?

Ces résultats pourraient amener non seulement à remplacer l'ancienne procédure par échoendoscopie mais aussi à challenger le gold standard en première intention, la CPRE, potentiellement plus morbide. Actuellement, la dérivation biliaire sous échoendoscopie est indiquée dans les obstacles tumoraux de la voie biliaire principale au niveau distal après échec ou impossibilité de réaliser un drainage classique par CPRE. Des études l'évaluent actuellement versus la CPRE dans les cancers inopérables mais aussi en première intention en cas de pathologie tumorale opérable. L'hypothèse est que la dérivation biliaire sous-endoscopie en préopératoire pourrait limiter la survenue des pancréatites postopératoires qui peuvent différer voire empêcher une chirurgie secondaire.

Un nouveau matériel, utilisé non pour la dérivation cholédoco-bulbaire mais pour la voie hépatico-gastrique sous échoendoscopie, est également attendu.

D'après un entretien avec le Dr Jérémie Jacques, service d’hépato-gastro-entérologie, CHU de Limoges
(1) https://www.snfge.org/content/choledoco-duodenostomie-echoendoscopiquem…
(2) Jérémie Jacques et al, Endoscopic ultrasound-guided choledochoduodenostomy with electrocautery-enhanced lumen-apposing stents: a retrospective analysis » Endoscopy, https://doi.org/10.1055/a-0735-9137