Les MICI deviennent un problème mondial, avec une explosion des cas depuis les années 2000 suivi d’une stabilisation en Europe (hors cas pédiatriques) et une flambée récente dans des territoires jusque-là épargnés (Afrique, Amérique du Sud et Asie). Cependant, l'arsenal thérapeutique évolue...
L'arrivée des biosimilaires en sous-cutanée
Les biosimilaires des anti-TNF, infliximab et adalimumab, sont tombés respectivement dans le domaine public en 2015 et 2018. Pour David Laharie, hépato-gastroentérologue (CHU de Bordeaux), « cela a eu pour effet de désacraliser les anti-TNF, devenus un traitement de routine, de plus en plus facilement prescrit ». Le panorama s’en trouve bouleversé, et pourrait bien l’être encore plus avec l’arrivée attendue en 2021 du biosimilaire de l’infliximab en injection sous-cutanée (et non plus en perfusion). Une étude attestant de la non-infériorité de la forme sous-cutanée à 52 semaines était présentée dans la maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique par le Pr Stefan Schreiber (Allemagne). Ce biosimilaire sera probablement suivi de celui du vedolizumab en sous-cutanée. Une révolution en perspective pour la qualité de vie des patients.
De multiples cibles
Par ailleurs, ce nombre croissant de molécules attendues sur le marché, à court ou moyen terme, semble aussi s’accompagner d’une tendance à la multiplicité des cibles thérapeutiques. « Le malade ne va pas seulement mieux, indique David Laharie, on cherche désormais à atteindre la rémission clinique, endoscopique, voire biologique (anomalies sanguines, ou histologique), au risque bien sûr d’un surtraitement. Mais pour l’instant, on n’a pas formellement démontré que traiter en fonction d’objectifs cliniques était moins bien que s’attacher à contrôler des objectifs cliniques, endoscopiques et biologiques ».
Arrêter les biothérapies en cas de rémission ?
Un autre débat concerne les modalités d'un éventuel arrêt des médicaments biologiques chez les malades en rémission clinique et endoscopique, en triant plus particulièrement les patients sous anticorps monoclonaux et en identifiant ceux susceptibles d’être immunisés, chez qui l’arrêt (ou l’espacement des injections) est déconseillé. Par exemple, environ 10 % des malades cessent de répondre aux anti-TNF chaque année. Une prédisposition génétique sur le système HLA a été repérée qui confère aux individus une propension à développer des anticorps anti-médicament.
Et en cas de grossesse ?
Parmi les autres interrogations, celle de l’innocuité des traitements chez les femmes enceintes ayant une MICI, avec cependant des signaux favorables. Une étude rétrospective du groupe d'Etude Thérapeutique des Affections Inflammatoires du Tube Digestif (GETAID) n’a pas fait remonter d’alerte en post-partum concernant les complications néonatales ou maternelles sous vedolizumab et ustékinumab. Ces données rassurent mais des études prospectives seront nécessaires pour se prononcer.
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