La place de l’aide médicale à la procréation

L’obésité s’accompagne d’une réduction de la fertilité spontanée. Le délai pour concevoir est allongé dans les couples dont l’indice de masse corporelle (IMC) est > 35 kg/m², comparativement à ceux dont l’IMC est < 25 et le risque d’infertilité est multiplié par 3 par rapport aux femmes dont l’IMC est normal. Ce risque est d’autant plus marqué que l’obésité est ancienne et remonte à l’enfance. Les causes semblent multiples : possible baisse de la réserve ovarienne, troubles de l’ovulation, baisse de la qualité ovocytaire et moindre taux d’implantation.

Les limites d’IMC pour la prise en charge en aide médicale à la procréation (AMP) varient selon les pays et les sociétés savantes, mais en pratique elles sont surtout liées à trois problématiques : la diminution de l’efficacité des traitements, les complications propres à l’AMP (difficultés techniques, gestion plus difficile des complications potentielles de la ponction et fréquence accrue des complications thromboemboliques, hémorragiques et infectieuses) et l’augmentation globale du risque encouru, notamment lors de la grossesse (lire ci-dessus).

Dans les faits, une AMP est envisageable si l’IMC est compris entre 30 et 40, sans comorbidités. Elle ne l’est pas si l’IMC est > 35 avec des comorbidités ou s’il est > 40.

Dans tous les cas, la femme doit suivre des règles hygiénodiététiques (avec supplémentation pour pallier les carences alimentaires) et bénéficier d’un soutien psychologique. Une perte de 5 à 10 % du poids corporel permet déjà d’augmenter les chances de grossesse spontanée ou induite et la pratique d’une activité physique régulière multiple par trois le taux de naissances vivantes, indépendamment du poids. En cas d’échec, une chirurgie bariatrique (lire ci-dessus) peut être discutée, avant d’envisager une grossesse 12 à 18 mois plus tard, après stabilisation du poids et correction des carences.

Les études sur les résultats de l’AMP chez la femme obèse montrent globalement une augmentation des fausses couches spontanées et une réduction des implantations. Dans le cadre du don d’ovocytes, l’obésité a un effet négatif, avec un moindre taux de grossesse et un moindre taux de naissances vivantes comparativement aux femmes de poids normal.

La chirurgie bariatrique améliore les taux de grossesse, mais les données sur son effet dans le cadre d’une AMP sont pour l’instant très préliminaires. Un travail rétrospectif mené dans trois centres français (Rouen, Poissy et Bondy) sur la fécondation in vitro après chirurgie de l’obésité donne des résultats encourageants. Dans cette étude qui a inclus 83 cas, comparés à 166 contrôles appariés pour l’âge et l’IMC, les taux cumulés de grossesse après transfert et les taux d’implantation n’étaient pas statistiquement différents.

D’après la présentation de la Dr Hélène Letur, Paris