Le principal objectif du traitement de l'asthme est de réduire les exacerbations, qui sont une source d'altération de la qualité de vie, d'accélération du déclin de la fonction respiratoire et qui peuvent être létales. Il est donc essentiel de mettre l'accent sur l'adaptation du traitement de fond à la sévérité de l'asthme et sur son suivi, problème qui se pose avec acuité chez l'enfant, chez lequel l'observance est souvent médiocre. En cas d'exacerbation, l'utilisation de scores de sévérité au lit du patient est également une étape importante pour apprécier la sévérité initiale de l'épisode aigu et pour juger l'efficacité de la réponse thérapeutique.
Aérosol avec chambre d’inhalation
La mise en route rapide du traitement bronchodilatateur est l'une des étapes clé du traitement. Chez un enfant non hypoxique, le mode de délivrance le plus simple et le moins onéreux est le recours à un aérosol-doseur avec chambre d'inhalation, indique le Pr Sejal Saglani (National Heart & Lung Institute, Imperial College London, Londres, Royaume-Uni). Et en cas d'utilisation initiale d'un nébuliseur pour administrer les bronchodilatateurs, un changement rapide pour un aérosol-doseur avec chambre d'inhalation est essentiel. Une étude multicentrique observationnelle récente a montré que ce switch n'avait pas été fait pour 32 % des enfants hospitalisés pour une exacerbation.
Sulfate de magnésium ?
Les bêta-2 agonistes de courte durée d'action sont les bronchodilatateurs de première intention et sont fréquemment associés à un anticholinergique (bromure d'ipratropium). Si un traitement bronchodilatateur additionnel est nécessaire, le choix entre sulfate de magnésium par voie inhalée ou injectable et un bronchodilatateur d'action rapide par voie injectable n'est pas tranché. Les essais pédiatriques menés avec le sulfate de magnésium ne permettent pas de conclure sur ses bénéfices, mais il est très largement utilisé en pédiatrie, souligne le Pr Saglani.
En cas de mauvaise réponse au traitement bronchodilatateur, il faut en comprendre la cause. Une étude de 2016, sur près de 1 000 enfants dont 17 % n'avaient pas répondu au traitement aux urgences (bronchodilatateurs et corticoïdes oraux), a montré qu'à côté de la sévérité de l'exacerbation (saturation en oxygène < 92 %), la présence de virus dans les sécrétions nasopharyngées joue un rôle particulièrement délétère, alors que l'âge ne semble pas avoir d’effet.
Des infections virales chez les moins de 5 ans
Les infections ORL virales sont aussi l'un des premiers facteurs en cause dans les poussées de sifflements chez les moins de cinq ans. Dans cette population, de nouvelles approches thérapeutiques ont été évaluées, dont le recours aux antileucotriènes. Dans un vaste essai clinique, le montelukast initié à domicile par les parents n'est globalement pas montré supérieur au placebo, exception faite du sous-groupe d'enfants de génotype ALOX5 promoteur.
Toujours chez les enfants siffleurs, l'azithromycine a été évaluée récemment dans deux essais cliniques, dont les résultats sont pour l'instant trop préliminaires pour permettre de tirer une quelconque conclusion.
D'après la session plénière «Novel treatments for acute asthma», Pr Sejal Saglani (National Heart & Lung Institute, Imperial College London, Londres, Royaume-Uni)
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