L’actualisation des recommandations européennes sur la polyarthrite rhumatoïde (PR) maintient les grands principes, avec un traitement de fond précoce par DMARD conventionnels synthétiques (csDMARD), essentiellement le méthotrexate, associé à de faibles doses de corticoïdes qui seront diminuées progressivement (1). L’objectif, la rémission ou le bas niveau d’activité, doit être réévalué tous les trois à six mois. S’il n’est pas atteint, en l’absence de facteurs de mauvais pronostic, on peut proposer un deuxième csDMARD. Mais, en cas d’éléments péjoratifs (titres élevés de facteurs rhumatoïdes ou d’ACPA, niveau d’activité élevé, lésions structurales), on associe au MTX soit un DMARD biologique (bDMARD), soit un inhibiteur de JAK, ces petites molécules ayant prouvé leur non-infériorité ou leur supériorité par rapport à l’adalimumab dans les PR résistantes au MTX.
Les inhibiteurs de JAK se situent donc maintenant sur la même ligne de traitement que les anti-TNF, l’abatacept ou les anti-IL6R. La décision thérapeutique se fait en fonction de leurs contre-indications, de leurs précautions d’emploi et des comorbidités du patient. Si l'état du patient ne s'améliore pas après trois mois ou n’a pas atteint la cible à six mois, il est possible en troisième ligne de remplacer : soit le bDMARD par un inhibiteur de JAK (ou inversement), soit le premier bDMARD par un second bDMARD de classe identique ou différente, soit le premier inhibiteur de JAK par un deuxième inhibiteur de JAK.
Biosimilaires ou nouveaux inhibiteurs de JAK ?
« La prescription de biosimilaires des anti-TNFou du rituximab entre progressivement dans les mœurs, constate le Pr Arnaud Constantin (Toulouse). Ils ne sont plus seulement réservés à l’initiation du traitement mais peuvent aussi remplacer la molécule originale chez un patient bien équilibré (2) ». Leur implémentation progressive dans la pratique des rhumatologues devrait permettre des économies de santé significatives.
Parmi les inhibiteurs de JAK, le tofacitinib et le baricitinib sont disponibles. On attend également l’upadacitinib et le filgotinib, ces deux molécules ayant une meilleure sélectivité vis-à-vis de JAK1, dont l’impact sur la tolérance ou l’efficacité reste à préciser.
Le profil de tolérance des inhibiteurs de JAK semble comparable à celui des bDMARDs, en dehors d’un léger surrisque de zona. Néanmoins, les résultats préliminaires d’une étude internationale (ORAL Surveillance) ont comparé la tolérance du tofacitinib à celle de l’étanercept ou de l’adalimumab, chez des patients atteints de PR de plus de 50 ans, et ayant au moins un facteur de risque cardiovasculaire. Ils ont conduit l’EMA à conclure à une augmentation dose-dépendante du risque de maladie thromboembolique veineuse (MTEV) chez les patients à haut risque prenant du tofacitinib, ainsi qu’à une incidence plus élevée d’infections chez les sujets âgés. Ceci s'est traduit par des précautions d’emploi du tofacitinib chez les patients avec des facteurs de risque connus de MTEV, et chez les plus de 65 ans.
Des données rassurantes sur le risque pulmonaire et tumoral
La PR étant associée à un risque de pneumopathie interstitielle diffuse (PID), un doute persistait quant à l’impact du MTX sur le risque de PID au cours de la PR. Une étude internationale rétrospective présentée à l’occasion du 32e congrès français de rhumatologie n’a pas révélé de surrisque de PID chez les patients atteints de PR exposés aux MTX (3).
Présentée également au dernier congrès français de rhumatologie, une autre étude, basée sur l’exploitation des données de l’Assurance-maladie, ne retrouve pas d’augmentation du risque de cancer solide ou d’hémopathie maligne sous biothérapies (versus agents synthétiques), en monothérapie ou en association, avec un recul allant jusqu’à huit ans (4,5).
D'après un entretien avec le Pr Arnaud Constantin, Toulouse
(1) Smolen JS et al. Ann Rheum Dis 2020;0:1–15.
(2) Ruyssen-Witrand et al. SFR 2019
(3) Juge PA et al. SFR 2019
(4) Seror R et al. SFR 2019
(5) Kedra J et al. SFR 2019
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