Les dangers de la souffrance artérielle

Publié le 12/06/2012

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EN DEHORS de l’athérosclérose, des vascularites cutanéo-systémiques telles que la maladie de Wegener, le lupus érythémateux disséminé, la péri-artérite noueuse ou la polyarthrite rhumatoïde peuvent aussi s’accompagner d’ulcères des pieds.

Les lésions cutanées sont directement en rapport avec l’ischémie par défaut de perfusion artérielle du membre.

• Ulcère artériel

La lésion cutanée peut être unique ou multiple et apparaître aussi sur les jambes ( ulcère suspendu). Aux pieds, les ulcères artériels apparaissent préférentiellement au niveau des zones de frottement ou des points d’appui : orteil, dos et bord externe du pied, espace interdigital, talon. Généralement de petite taille au début, ils sont habituellement profonds et très douloureux avec une peau péri-ulcéreuse, lisse, froide, dépilée (alors que les modifications de la peau péri-ulcéreuse sont habituels dans les ulcères de cause veineuse) et un ou plusieurs pouls périphériques sont abolis. Ils sont creusants et n’ont pas de tendance spontanée à la cicatrisation.

L’ulcère artériel est de bon pronostic si le traitement étiologique est possible ; à l’inverse, si ce dernier n’est pas réalisable ou après des phénomènes ischémiques aigus, le risque septique (gangrène) ou de décompensation rénale par hypercatabolisme peuvent rendre l’amputation nécessaire.

Le traitement est basé sur une prise en charge générale et locale, explique le Dr Hélène Hallade Rasquin (1). Sur le plan général il faut s’assurer d’ un bon équilibre glycémique, lutter contre l’infection, restaurer un apport artériel satisfaisant, et rétablir un bon apport nutritionnel.

Sur le plan local, trois étapes sont nécessaires : lavage, détersion et pansement. Ce dernier diffère selon le stade de la plaie. En cas de nécrose on utilisera des hydrogels ; sur des plaies fibrineuses exsudatives, des alginates ; sur une plaie bourgeonnante on préférera des hydrocolloïdes et hydrocellulaires, sur une plaie en cours d’épidermisation on appliquera des interfaces.

• Ischémies aiguës

Les deux principales causes sont l’embolie et la thrombose liée à une artériopathie athéromateuse. La distinction est faite suivant le terrain (antécédents et contexte clinique) et les données de l’échodoppler et de l’artériographie. Typiquement, elles entraînent un syndrome de l’orteil bleu ou pourpre avec lésions érythémateuses, livédoïdes des orteils, plus ou moins douloureuses, associés suivant la gravité à une atteinte sensitive et/ou motrice des orteils ( stades II et III). Ces ischémies aiguës imposent un traitement en urgence.

De petit calibre (150 à 200 mm), les microembolies distales sont constituées de débris athéromateux riches en dépôts de cholestérol. Elles peuvent survenir spontanément ou après cathétérisme avec un rôle favorisant des anticoagulants restant controversé.

Les pouls distaux peuvent être perçus. Liées à une pathologie emboligène, l’épisode ischémique peut régresser complètement.

• Pronostic

Le pronostic des atteintes artérielles aux pieds est plus lié aux atteintes coronaires et cérébrales qu’à celle des membres inférieurs mais cette dernière peut avoir un fort retentissement sur la qualité de vie et reflète généralement une maladie artérielle grave et ancienne. Le pronostic, précise le Dr Hallade Rasquin, est influencé par l’âge du patient, l’atteinte artérielle générale et l l’étendue des lésions.

(1) Dr Hélène Hallade Rasquin, Médecin Angiologue 178 rue Paul Doumer 45200 Montargis et Attachée au service de chirurgie Vasculaire, Hopital Henri Mondor