Polyarthrite rhumatoïde

Pr Adeline Ruyssen-Witrand : « Il n’y a aucune raison de préconiser une stratégie de sevrage en corticoïde plutôt qu’une autre »

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Publié le 07/12/2023

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En l’absence de recommandations, deux stratégies de sevrage (remplacement de la prednisone par l’hydrocortisone ou décroissance progressive de la prednisone) sont utilisées dans la polyarthrite rhumatoïde à bas niveau d’activité. Pour la première fois, l’étude Star conduite par la Pr Adeline Ruyssen-Witrand les a comparées. Au final, les deux approches font jeu égal, que ce soit en termes de réussite du sevrage ou de risque d’insuffisance surrénalienne aiguë.

Les sociétés savantes recommandent un sevrage rapide en corticoïdes une fois la rémission obtenue dans la polyarthrite rhumatoïde (PR). Deux stratégies sont utilisées en fonction des opinions d’experts. « Il existe ainsi une discordance entre ce qui est enseigné par les endocrinologues à la faculté, qui proposent de d'abord remplacer la prednisone par l’hydrocortisone en raison du risque d’insuffisance surrénalienne, et ce qui est fait en pratique, c’est-à-dire une diminution progressive de la prednisone », explique la Pr Adeline Ruyssen-Witrand (CHU Purpan, Toulouse).

Aucune étude n’avait à ce jour confronté ces deux approches. L’objectif de l’étude Star, conduite par la Pr Adeline Ruyssen-Witrand, était donc de comparer une stratégie de remplacement de la prednisone à 5 mg/j par de l’hydrocortisone à une stratégie de diminution progressive de la prednisone sur le succès du sevrage à 12 mois chez des PR en bas niveau d’activité (DAS28 ≤ 3,2).

Cette étude clinique multicentrique randomisée en double aveugle a inclus 102 patients (âge moyen 62 ans, 71 % de femmes) ayant une PR évoluant depuis quatorze ans en moyenne, avec un traitement de fond stable, traités par des corticoïdes depuis 1,6 mois en moyenne avec une dose d’équivalent prednisone à 5 mg/j.

Les patients ont été randomisés en deux bras : un bras (n = 53) avec remplacement de la prednisone 5 mg/j par de l’hydrocortisone 20 mg/j pendant trois mois, puis 10 mg/j pendant trois mois puis arrêt ; et un bras (n = 49) avec diminution progressive de la prednisone 5 mg en retirant 1 mg/j tous les mois jusqu’à l’arrêt.

La moitié des patients sevrés à un an, quelles que soient les modalités

À douze mois, 29 patients (55 %) étaient sevrés en corticoïdes (prednisone et hydrocortisone) dans le bras remplacement et 23 patients (47 %) dans le bras diminution progressive.

Il n’y avait pas non plus de différence entre les deux groupes sur les critères secondaires, que ce soit le recours aux assauts cortisoniques (bras remplacement : 30 % versus 37 % dans le bras diminution, p = 0,5), le risque de poussée (33 % versus 42 %, p=0,4) et l’évolution des différents scores (DAS-28, HAQ, Facit-F, Flare et Raid) aux différentes visites.

Aucun cas d’insuffisance surrénalienne aiguë n’a été observé au cours de l’étude, alors que 11 patients dans chacun des groupes avaient un test au Synacthène pathologique à douze mois (25 % versus 29 %, p = 0,7).

Ainsi, cet essai randomisé ne permet pas de conclure à la supériorité d'une stratégie de remplacement de la prednisone par de l’hydrocortisone comparativement à une décroissance progressive de la prednisone. Ces deux approches permettent un sevrage de la prednisone chez la moitié des patients à douze mois, avec un risque modéré de poussée de la PR, sans risque d’insuffisance surrénalienne aiguë.

« Il n’y a donc aucune raison à recommander une stratégie plutôt qu’une autre. Le fait de passer par une phase de remplacement par l’hydrocortisone n’améliore pas les chances de succès du sevrage. L’insuffisance surrénalienne reste rare et cette étude conforte la pratique de diminution progressive des doses de prednisone », souligne la Pr Ruyssen-Witrand.

Entretien avec la Pr Adeline Ruyssen-Witrand (Toulouse)