Les cancers gynéco à l’honneur

Publié le 19/06/2020

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Les sessions concernant les cancers gynécologiques étaient particulièrement riches cette année.

Cancer du sein

On disposait jusqu’ici de peu d’alternatives dans les cancers du sein triple négatifs(CSTN) (près de 15 % des cancers du sein). Après une étude positive menée avec le durvalumab, c’est une autre immunothérapie, le pembrolizumab, qui amène une amélioration significative de la SSP (survie sans progression) en association à diverses chimiothérapies dans le CSTN localement récidivant, inopérable ou métastatique et exprimant le PD-L1.

Des inhibiteurs de PARP (olaparib et talazoparib) ont l’AMM dans les cancers du sein avec mutation germinale de BRCA. Leur efficacité va au-delà, puisque le véliparib montre une efficacité en association avec le cisplatine dans les CSTN mutés ou non BRCA, et l’olaparib, toujours en association avec le cisplatine, amène une réponse thérapeutique dans les tumeurs présentant des défauts de réparation de l’ADN sur d’autres gènes que BRCA.

Dans le cancer du sein métastatique avec des récepteurs hormonaux, la 1ère ligne de traitement repose sur un inhibiteur du cycle ciblant les kinases dépendantes des cyclines, mais s’est posé la question du choix de la molécule à lui associer : anti-aromatase ou fulvestrant, un anti-œstrogène de mécanisme d’action différent. Si ce dernier n’a pas montré sa supériorité par rapport au létrozole dans l’étude Parsifal, l’étude Pada-1, présentée par le Pr Francois-Clément Bidard (Institut Curie), a mis en évidence dans l’ADN tumoral circulant des patientes développant une résistance aux anti-aromatases (3 % des cas) des mutations du gène des récepteurs aux œstrogènes, ce qui pourrait amener à rechercher systématiquement ces mutations, les surveiller de façon plus serrée et éventuellement envisager de switcher vers le fulvestrant.

À noter enfin, un traitement très prometteur en cas de métastase cérébrale d’un cancer HER2, avec un inhibiteur de tyrosine kinase hautement sélectif, le tucatinib, qui, associé à l’association trastuzumab/capécitabine chez des patientes déjà lourdement traitées, double la SSP, réduit de 2/3 la progression des métastases cérébrales et de moitié la mortalité, ce qui pourrait en faire le nouveau traitement de référence.

Cancer de l’ovaire

Les inhibiteurs de PARP ont transformé le pronostic des rechutes dans les cancers de l’ovaire mutés BRCA, jusqu’ici considérées comme incurables. Les résultats à 5 ans de SOLO-2 montrent que le traitement de maintenance par l’olaparib après une chimiothérapie à base de platine augmente de plus d’un an la survie globale (SG) de ces patientes, souvent très jeunes.

Les résultats sont plus décevants avec l’immunothérapie, le pembrolizumab en monothérapie ayant une efficacité modeste dans les récidives, avérée surtout lorsque l’expression de PD-L1 est la plus forte. Ce qui amènera soit à sélectionner plus finement les patientes, soit à associer l’immunothérapie à d’autres molécules.

L’étude Desktop III, à laquelle ont participé de nombreux centres français, marque le grand retour de la chirurgie dans les premières rechutes. Dans des mains très expérimentées et chez des patientes au pronostic favorable (peu d’ascite, bon état général, exérèse complète), le bénéfice est très significatif sur la SSP et la SG, avec une morbidité acceptable. Or 70 % des patientes en rechute serait candidates à cette intervention, selon cette étude.