Le ticagrélor en relai du clopidogrel ?

L’étude TREAT a inclus 3 799 patients ayant un infarctus aigu du myocarde (IDM) débuté cliniquement moins de 24 heures avant l’inclusion et traité par fibrinolyse dans les 12 premières heures. Son objectif affiché était d’évaluer si, dans cette circonstance clinique, le ticagrélor en dose de charge à 180 mg dès les 24 premières heures après le début de l’IDM, relayé pendant un an par 90 mg deux fois par jour, n’est pas inférieur au clopidogrel 300 mg en dose de charge dès les 24 premières heures après le début de l’IDM, relayé par 75 mg par jour, en matière de risque d’hémorragies majeures TIMI à 30 jours.

L’étude a été conduite en ouvert, selon le schéma PROBE, l’analyse étant effectuée en intention de traiter. Il s’agissait d’une étude de non-infériorité avec une marge supérieure absolue de 1 %.

À 30 jours, la non-infériorité a été démontrée en matière d’hémorragies majeures, que celles-ci soient évaluées selon la définition TIMI (HR : 0,04 ; IC 95 % : de - 0,49 à 0,58), la définition PLATO (HR : - 0,18 ; IC 95 % : de - 0,89 à 0,54) ou la définition BARC type 3 à 5 (HR : - 0,18 ; IC 95 % : de - 0,89 à 0,54).

Si l’on n’analyse pas l’étude en détail, il est donc possible de conclure que le ticagrélor peut remplacer avec une sécurité suffisante le clopidogrel dans la prise en charge de l’IDM lorsque celui-ci est traité par fibrinolyse. Le ticagrélor avait par ailleurs fait la preuve d’un rapport bénéfice-risque supérieur à celui du clopidogrel dans la prise en charge des syndromes coronaires aigus dans l’étude PLATO, mais, dans cette étude, la réalisation d’une fibrinolyse constituait un critère d’exclusion.

De fait, l’analyse détaillée du tableau indiquant les modalités de prise en charge des patients dans l’étude TREAT révèle que dans le groupe de 1 886 patients randomisés pour avoir du clopidogrel, 86 % ont reçu une dose de charge de 300 mg de clopidogrel avant la randomisation, et que dans le groupe de 1 913 patients randomisés pour avoir du ticagrélor, 87 % ont aussi reçu une dose de charge de 300 mg de clopidogrel avant la randomisation. De ce fait, il semble plus adapté de conclure que le ticagrélor peut constituer un relais d’une dose de charge du clopidogrel en phase aiguë d’un IDM pris en charge par fibrinolyse.

Berwanger O., Nicolau J. C., Carvalho A. C. et al. « Ticagrelor vs clopidogrel after fibrinolytic therapy in patients with ST-elevation myocardial infarction: a randomized clinical trial », JAMA Cardiology, 2018, à paraître (en ligne : 10.1001/jamacardio.2018.0612)