L’équilibre délicat à trouver

« Le médecin généraliste contribue à l’offre de soins ambulatoires, en assurant pour ses patients, la prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des maladies ainsi que l’éducation pour la santé ». Ces missions de santé publique sont inscrites au cœur de la loi “Hôpital, patients, santé, territoires” (HPST) de juillet 2009.

Les compétences pour ces actions de prévention sont, par ailleurs, au programme d’évaluation des étudiants en DES de médecine générale. « La grande difficulté en pratique quotidienne de médecine générale, c’est d’inclure ces missions de santé publique dans la prise en charge au long cours avec une approche centrée sur le patient. Autrement dit, en matière de prévention, il faut, à la fois, conjuguer un bénéfice pour la collectivité et pour le patient », souligne le Dr Henri Partouche, médecin généraliste à Saint-Ouen, membre du comité technique des vaccinations (CTV), professeur associé de médecine générale à l’université Paris Descartes.

Les actions de prévention effectuées par le médecin généraliste doivent s’inscrire dans sa pratique quotidienne, lors de chaque consultation. Le généraliste doit, ainsi, avoir à l’esprit un plan de prévention personnalisé tenant compte des caractéristiques de son patient, de ses représentations de la santé et de son niveau social et d’éducation. « Mais il s’agit également de faciliter l’adhésion de ses patients aux stratégies publiques de prévention et aux campagnes de dépistages organisés. Et lorsqu’il n’y a pas de recommandation de dépistage systématique, par exemple, concernant le dosage de PSA pour dépistage du cancer de la prostate, le généraliste peut proposer ce dosage après en avoir discuté avec son patient. D’où l’importance, d’être au plus près des connaissances et attentes des patients et de toujours se poser la question de l’éthique, de la légitimité des interventions dans la pratique de prévention », indique le Dr Partouche.

Des outils d’aide et des relais indispensables

Aujourd’hui, les médecins généralistes disposent d’une multitude d’outils d’aide à la prévention, notamment des recommandations sur les sites Internet de la Haute Autorité de santé (HAS), de l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM), de l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES), du Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP), de l’Institut de veille sanitaire (InVs)... « Certains sites spécialisés d’aide à la consultation - tels que Mediadoc (en pédiatrie) ou Gestaclic (pour les femmes enceintes) - sont également des aide-mémoire utiles et efficaces pour programmer des actions de prévention centrées sur le patient. Le DMP est, par ailleurs, un formidable outil à l’intérieur duquel le généraliste doit notifier les propositions d’intervention et leur résultats éventuels (vaccination, sérologies, hémocult, frottis, mammographie...», précise le Dr Partouche.

La réforme de l’Assurance maladie concernant le médecin traitant (août 2004) et la ROSP (paiement à la performance) ont également valorisé certaines actions de prévention sur le long terme. Le généraliste est désormais responsable d’un bassin de population qu’il doit sensibiliser à la préservation d’un capital santé par la prévention. « Avant de faire de l’éducation thérapeutique et de la prévention médicalisée basée sur des actes de prescription techniques, il doit amorcer un vrai travail d’éducation à la santé, notamment auprès des populations vulnérables dont la position sociale ne permet pas toujours d’avoir accès aux soins », conclut le Dr Partouche. Mais la prévention n’est pas l’apanage du généraliste. L’existence de professionnels (infirmiers, éducateurs...) ou de structures (planning familial, maisons des adolescents...) capables de prendre le relais du généraliste, notamment pour des actions de prévention longues - destinées à modifier le comportement et les habitudes de vie des patients - est indispensable.