Pas toujours réfractaire

Les corticoïdes inhalés sont la pierre angulaire du traitement de fond de l’asthme, et permettent dans la majorité des cas de contrôler la maladie. Le plus souvent, ce traitement est administré à faible dose (de 100 à 250 µg/jour d’équivalent fluticasone). En cas de symptômes fréquents, limitant dans la vie quotidienne, ou de risque d’exacerbation sévère, il est possible de débuter d’emblée par une bithérapie associant corticoïdes inhalés et bronchodilatateur de longue durée d’action.

L’efficacité et la tolérance du traitement de fond sont évaluées de 1 à 3 mois après son instauration, en recourant à des questionnaires standardisés comme le Gina ou l’Asthma Control Test pour le contrôle des symptômes et sur le risque d’exacerbation. L’appréciation de ce dernier se fonde sur le nombre d’exacerbations sévères ayant justifié une corticothérapie orale (plus de deux au cours de l’année précédente) et le degré d’obstruction bronchique (VEMS < 80 %).

Si l’asthme n’est pas contrôlé, le traitement de fond est augmenté progressivement selon les paliers du Gina. Bien sûr, avant toute modification du traitement, il faut vérifier sa bonne observance, la qualité de la technique d’utilisation des dispositifs d’inhalation et l’absence de comorbidités ou de facteurs environnementaux.

Le traitement par corticoïdes inhalés permet de contrôler l’asthme de 60 % des patients, et l’ajout d’un bronchodilatateur de longue durée d’action celui de 10 à 20 % de patients supplémentaires.

L’observance insuffisante dans 80 % des cas

L’absence de contrôle malgré une bithérapie (avec de fortes doses de corticoïdes) fait considérer l’asthme comme difficile (palier 4), et constitue un premier signal d’alerte, qui doit remettre en question le diagnostic. Il est essentiel à ce stade d’éliminer une autre cause que la résistance vraie au traitement pour expliquer le non-contrôle de la maladie. Dans 20 % des cas, un autre diagnostic est retrouvé, principalement une dysfonction des cordes vocales, un syndrome d’hyperventilation, une dilatation des bronches, une bronchopneumopathie chronique obstructive ou une tumeur trachéobronchique. L’asthme peut aussi être intriqué avec une autre pathologie, ce qui justifie la réalisation d’explorations complémentaires pour éliminer une bronchopneumopathie ou une aspergillose bronchopulmonaire allergique.

La qualité de l’observance thérapeutique doit être réévaluée, car elle pourrait être insuffisante dans 80 % des cas d’asthme difficile. Un tiers des patients prendraient moins de la moitié de la dose prescrite, et 45 % entre 50 et 100 %. Le recours à des questionnaires comme le Mars est utile dans ce cadre. Il est également possible dans certains cas d’effectuer des dosages plasmatiques des médicaments. Parallèlement, la bonne maîtrise de la technique d’inhalation doit être vérifiée : elle serait médiocre chez la moitié des patients, surtout en cas d’utilisation d’un dispositif nécessitant une bonne coordination main-bouche.

La recherche de facteurs aggravants environnementaux doit être systématique : allergènes, irritants comme le tabac, en particulier le tabagisme passif, qui réduit l’efficacité des traitements. Les comorbidités telles que la rhinite, la polypose nasosinusienne, le reflux gastro-œsophagien, l’obésité ou le stress doivent être recherchées et prises en charge.

Ce n’est finalement qu’au terme de ce bilan que l’asthme sera considéré comme réfractaire au traitement, ce qui répond à la définition d’un asthme sévère. Un traitement de palier 5 sera alors discuté en réunion de concertation d’asthme sévère.

Communication des Drs Céline Chuffart et Cécile Chenivesse, pneumologues au CHRU Albert-Calmette (Lille)