Privilégier l’ablation en cas d’insuffisance cardiaque associée

« En matière d'insuffisance cardiaque (IC), le congrès a été dominé par les résultats de l'étude CASTLE AF qui démontrent l'intérêt de la procédure d'ablation (traitement par radiofréquence) chez les patients ayant de manière concomitante une fibrillation atriale (FA) et une IC à fraction d'éjection réduite », explique le Pr Michel Galinier (CHU de Toulouse).

Une baisse de la mortalité et des hospitalisations

« Dans l'ensemble de la population (sans IC), le retour en rythme sinusal améliore les symptômes mais pas le pronostic. Ce ne serait pas le cas chez les patients en IC à fraction d'éjection réduite. En effet, l'étude CASTLE montre pour la première fois que le retour en rythme sinusal va non seulement améliorer la fraction d'éjection systolique ventriculaire gauche, les symptômes, la qualité de vie et l'insuffisance à l'effort, mais va aussi diminuer la mortalité cardiovasculaire (CV) et les hospitalisations pour aggravation d'IC. Nous allons changer notre paradigme ».

En effet, dans cet essai réalisé chez 397 patients, les résultats montrent une diminution d'environ 50 % des récurrences de FA au long cours, évaluées grâce à la présence d'un défibrillateur cardiaque multisite chez tous les patients. De plus, une amélioration considérable de 8 % de la fraction d'éjection systolique est observée. À 37,8 mois de suivi, le critère primaire (associant la mortalité toutes causes confondues et les hospitalisations pour aggravation d'IC) est diminué de 38 % (28,5 % dans le groupe ablation versus 44,6 % dans le bras contrôle, p = 0,007).

« De façon exceptionnelle, on constate surtout une réduction de 47 % de la mortalité totale ». Ce traitement permet également une baisse de 44 % des hospitalisations pour aggravation d'IC et de 51 % de la mortalité CV. Quelques complications rares et graves (effusion péricardique, AVC, etc.) ont cependant été rapportées.

Vers un changement des pratiques

« En cas de FA et d'une IC récentes (1 an), il faudra s'acharner à rétablir un rythme sinusal par radiofréquence. Chez certains patients on va guérir l'IC et faire disparaître la dysfonction systolique ventriculaire gauche amenant à porter le diagnostic de tachycardiomyopathie, chez les autres on améliorera la fonction systolique ventriculaire gauche (fraction d'éjection) de façon nettement significative. L'étude CASTLE démontre que ce traitement est associé à une diminution des événements CV. Ceci va changer considérablement notre pratique et le travail des équipes de rythmologie interventionnelle car jusqu'à 40 % des patients en IC sont en FA ».

« Cet essai nécessitera d'être confirmé par des études de plus grande envergure et de mieux cerner l'indication. C'est pour l'instant l'IC récente qui en tire des bénéfices. À l'avenir, l'étape ultérieure pourrait être de tester le bénéfice de la radiofréquence chez les patients avec IC à fraction d'éjection préservée, pour lesquels il est encore plus important de maintenir la séquence de contractions auriculoventriculaires par le rythme sinusal ».

D’après l’interview du Pr Michel Galinier, service de cardiologie du CHU de Toulouse
Marrouche NF et al. Catheter Ablation versus Standard conventional Treatment in patients with LEft ventricular dysfunction and Atrial Fibrillation : The CASTLE-AF trial ; présentation orale ESC 2017