DEPUIS 2010, l’assurance-maladie développe le programme d’accompagnement du retour à domicile après hospitalisation (PRADO). Mis en place à l’intention des jeunes mères après leur accouchement par voie basse, il permet à ces patientes de retourner chez elles dès que l’hospitalisation n’est plus nécessaire, tout en bénéficiant d’une prise en charge par une sage-femme libérale à domicile. Plus de 120 000 femmes ont bénéficié du dispositif depuis 2010, précise la CNAM, qui juge l’expérience concluante, malgré la réticence d’une partie des médecins.
Suivi post-natal.
L’impact de ce programme sur le recours aux soins a été décortiqué. Selon l’assurance-maladie, les femmes adhérentes à PRADO reçoivent en moyenne deux visites de sage-femme dans les 12 jours qui suivent leur accouchement (conformément aux recommandations de la HAS), contre 0,5 visite pour les autres. Chiffres à l’appui, la caisse met en avant les atouts comparés du service (ou ses résultats équivalents) qu’il s’agisse du suivi gynécologique, de la rééducation périnéale post-natale, de la consultation du pédiatre ou du médecin traitant... PRADO permet aussi d’économiser (pour l’instant légèrement) sur la durée moyenne de séjour en maternité, celle-ci passant de 4,1 (pour les femmes éligibles) à 3,98 jours (pour les adhérentes). L’assurance-maladie précise que la durée de séjour après un accouchement normal reste « relativement élevée par rapport aux autres pays de l’OCDE » avec 4,3 jours pour la France contre 3,1 dans les autres pays.
Orthopédie, insuffisance cardiaque...
Sur ces bases, et fidèle à sa logique d’expérimentation, le directeur de l’assurance-maladie a décidé de lancer d’autres volets du PRADO avec l’objectif affiché de la généralisation.
Depuis 2011 déjà, un dispositif similaire permet aux patients ayant subi une intervention chirurgicale orthopédique (programmée ou non) de bénéficier d’une prise en charge à domicile dès leur sortie de l’hôpital. Ce volet orthopédie est en phase d’expérimentation dans 30 départements et a déjà concerné... 433 patients. Sa généralisation à l’ensemble du territoire est prévue pour 2014. Avec un double objectif : réguler le recours aux soins de suite et de réadaptation (aujourd’hui très hétérogène avec un taux variant de 25 % à 61 % selon les régions pour une opération de la hanche) ; et favoriser le développement des pratiques en ambulatoire et des hospitalisations plus courtes. Le principe est rodé : un conseiller de l’assurance-maladie présente au patient éligible l’offre PRADO orthopédie et propose une liste de masseurs-kinés et d’infirmiers libéraux (avec information au médecin traitant). « À aucun moment le conseiller de l’assurance-maladie ne se substitue à un membre de l’équipe médicale », assure la caisse qui revendique un « premier bilan » selon lequel la quasi-totalité des chirurgiens orthopédistes ont une opinion favorable de ce service.
Segmentation.
Ce n’est pas tout. Une expérimentation a lieu depuis mai dernier (sur six sites et une dizaine d’établissements) à l’intention, cette fois, des insuffisants cardiaques (400 000 personnes). Afin de diminuer les taux élevés de réhospitalisation dans les six mois (34 %) et de mortalité sur la même période (16 %), ce nouveau volet propose un suivi à domicile sur six mois. L’objectif est d’améliorer le lien ville/hôpital (cardiologue, médecin traitant, infirmier libéral) à la sortie de l’établissement. Là encore, c’est un conseiller de l’assurance-maladie qui suggère ce suivi à domicile et organise les premiers rendez-vous. L’étude d’impact (consommation de soins et réhospitalisation) est prévue pour la fin 2014.
Cette offensive méthodique de la CNAM sur les sorties d’hôpital convaincra-t-elle la profession ? « PRADO segmente trop les professionnels, ce qui ne crée pas de dynamique d’équipe », regrette le Dr Claude Leicher, président de MG France qui conserve un regard critique sur le modèle de la caisse. « Nous sommes d’accord sur le principe de ces programmes, explique-t-il, mais ce qui nous gêne, c’est que l’assurance-maladie invente des dispositifs spécifiques par pathologie ».
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