LE QUOTIDIEN - Les partenaires conventionnels se retrouvent demain en séance de négociation « plénière ». Les discussions ont-elles progressé depuis deux mois ?
Dr MICHEL CHASSANG - N’oublions pas tout ce qui avait été fait avant ! La CSMF a travaillé très sérieusement depuis des mois, seule, mais aussi avec son partenaire, le SML, dans le cadre de la commission d’avenir pour l’exercice libéral de la médecine. C’est notre fil conducteur pour ces négociations. A-t-on avancé ces dernières semaines ? Oui. Nos propositions concrètes ont été mises sur la table, chiffrées, et plusieurs d’entre elles sont compatibles avec les orientations de l’UNCAM (union nationale des caisses d’assurance-maladie). Mais il faut finaliser...
L’Élysée réclame un accord avant la trêve estivale. C’est possible ?
La CSMF veut aussi conclure avant le 14 juillet. Tout le monde a intérêt à ce qu’il y ait une nouvelle convention médicale avant l’été, y compris les médecins. Pour plusieurs raisons : il faut mettre le calendrier en ordre. Le prochain PLFSS [projet de loi de financement de la Sécurité sociale ] devra s’adapter au système conventionnel, et non pas l’inverse. Ensuite, nous devons régler la question conventionnelle avant la campagne présidentielle. Si il y a un télescopage, nous n’aboutirons jamais à un accord. Enfin, le mécanisme des stabilisateurs économiques fait que toute décision ne peut trouver une traduction en terme de revalorisation d’honoraires qu’à l’horizon minimum de neuf mois ! Nous avons l’impérieuse nécessité de déboucher avant les vacances d’été. Passée cette date, je ne crois pas aux chances réelles d’un accord. Nous avons donc une fenêtre de tir d’une quinzaine de jours… L’heure des choix arrive. Va-t-on vers le maintien d’un système de médecine libérale ? Où va-t-on vers un système de médecine administrée, fonctionnarisée que défendent certains ?
La CNAM étudie la généralisation du forfait médecin traitant, demandée par MG-France. Êtes-vous d’accord avec ce principe ?
Nous sommes totalement opposés à la généralisation du forfait médecin traitant et à la capitation qui ne sont pas des orientations libérales. C’est clair. En revanche, nous sommes favorables à la diversification des modes de rémunération.
Après avoir combattu le CAPI sur objectifs de la CNAM, la CSMF milite pour le paiement à la performance à grande échelle (20 % de la rémunération). En quoi la donne a-t-elle changé ?
Le paiement à la performance s’inscrit pour nous dans le cadre d’une réforme d’envergure de la rémunération que je veux préciser. Cette modernisation repose d’abord sur le socle d’un paiement à l’acte rénové, qui exige la concrétisation de la CCAM clinique (réforme des consultations). Comme cela ne peut pas se mettre en place du jour au lendemain, il faut amorcer ce processus avec des consultations longues majorées. En parallèle, il faut achever la troisième tranche de la CCAM technique.
Deuxièmement, nous sommes d’accord pour des nouveaux forfaits complémentaires rémunérant des fonctions et des missions telles que l’investissement informatique ou le regroupement des médecins.
Troisièmement, c’est vrai, nous sommes favorables à la rémunération de la performance, non pas sur le mode CAPI, mais dans le cadre d’une option conventionnelle librement choisie et négociée nationalement, ouverte aux médecins traitants, mais aussi aux autres spécialités, sans seuil minimal d’activité. Les modules « à la carte » comprendraient des indicateurs d’efficience mais aussi cliniques, de prévention, d’organisation et d’informatisation du cabinet. Dans notre option, la rémunération moyenne annuelle serait non pas de 5 600 euros comme dans le CAPI mais de 10 000 euros. Nous pensons que ce système par points, très voisin de ce qui existe en Californie ou en Grande-Bretagne, est extrêmement pragmatique.
Avec la CNAM, vous avez beaucoup discuté des revalorisations des spécialités cliniques. Le compte y est ?
Notre approche est double : transversale, car la CCAM clinique qui hiérarchisera les consultations concerne tout le monde ; mais aussi par discipline, car il faut créer pour chaque spécialité des consultations à haute valeur ajoutée, en lien avec les objectifs de santé publique. Pour l’instant, les propositions formulées par la CNAM vont dans le bon sens, même si toutes les spécialités n’ont pas été abordées. Mais rien n’est finalisé.
Sur le secteur optionnel, on a l’impression que les positions se sont durcies. Vous croyez encore à un accord gagnant gagnant ?
Dans le protocole tripartite de 2009 (assurance-maladie, médecins, complémentaires santé), il y avait des engagements forts des uns et des autres. Hélas, l’obstination de la ministre de la Santé précédente a tout gelé. Du côté des gens responsables, personne ne remet fondamentalement en cause les principes de l’accord de 2009. J’ai vu que la Mutualité Française souhaitait des modulations régionales, j’ai de vives réserves… Certains syndicats réclament une hausse des plafonds de dépassements. Ce sont des modifications à la marge. Le vrai blocage vient de l’UNOCAM [union nationale des complémentaires santé]. À un moment, il faut décider. L’UNOCAM doit prendre ses responsabilités et entrer en négociation. La CSMF ne fera pas de surenchère.
Un accord sur le sauvetage du régime ASV est-il possible ?
Je le crois. Ce sera une réforme douloureuse mais tous les syndicats admettent le principe de réalité. Nous avons un devoir de trouver un accord. Il ne sera possible que si l’assurance-maladie respecte le contrat conventionnel et continue de participer au financement (deux tiers des cotisations ASV en secteur I).
Pensez-vous qu’une convention puisse être signée par l’ensemble des syndicats ?
Ce que je sais, c’est qu’il n’y aura pas de convention sans signature de la CSMF et du SML. Cette situation s’est aggravée avec les dernières élections régionales partielles puisque MG-France, avec moins de 30 % des voix, a perdu la possibilité de signer seul une convention. Quant à la FMF, la validité juridique de sa signature n’est pas évidente en raison du contentieux interne. Dans ces conditions, le socle de la convention s’appuiera sur les propositions de la CSMF et du SML. Si d’autres s’y retrouvent, tant mieux.
Les négociations peuvent-elles échouer ?
Nous avons programmé notre assemblée générale au mercredi 6 juillet. Nous demandons à l’assurance-maladie de s’atteler sans relâche à la rédaction d’un texte. Les choses, comme toujours, seront compliquées. De quelles marges financières va-t-on disposer au final pour les honoraires ? J’affirme qu’il y a des possibilités : la sous-réalisation de l’enveloppe « soins de ville » en 2010, le budget voté pour 2011, mais aussi les sommes non dépensées qui ont alimenté des fonds de modernisation de la médecine libérale… J’ajoute que le paiement à la performance suppose forcément un investissement préalable avant retour. C’est dans les arbitrages financiers que se trouve la clé. Le ministre de la Santé jouera un rôle décisif. Et je ne doute pas que Nicolas Sarkozy interviendra. Rendez-vous dans quinze jours.
Revalorisation des astreintes : les praticiens hospitaliers maintiennent la pression
Praticiens diplômés hors UE
Les Padhue à nouveau dans la rue
Investissement en santé : malgré l’urgence, pourquoi ça coince encore
Suicides de soignants à l’hôpital : Vautrin, Borne et Neuder visés par une plainte, ainsi que l’AP-HP