Lentement mais sûrement : attendue initialement pour janvier 2021, l'ordonnance relative à la labellisation, à la gouvernance et au fonctionnement des hôpitaux de proximité a été publiée en mai au « JO », avec son décret d'application.
Ces textes fixent le cadre de déploiement de ces établissements inscrits en 2019 dans la loi relative à l'organisation et à la transformation du système de santé (TOSS), chaînons manquants entre le monde hospitalier et les acteurs ambulatoires. Cette labellisation sera volontaire : pour devenir « hôpital de proximité », tout établissement de santé, public ou privé, pourra en faire la demande auprès de l'agence régionale de santé (ARS). La procédure étant régionale, la décision revient au directeur général de l'ARS, qui évaluera le projet d'établissement et l'inscription sur la liste. Initialement, l'idée était d'atteindre 500 à 600 hôpitaux de proximité labellisés – recentrés sur la médecine générale, la gériatrie et la réadaptation – mais le gouvernement ne se hasarde plus à une quelconque projection chiffrée. « Nous n'avons pas de quotas par territoire », souligne Ségur.
Les missions de ces hôpitaux de proximité sont connues : exercer une activité de médecine autorisée par l’ARS (la chirurgie et la gynécologie-obstétrique étant exclues) ; proposer des consultations de spécialités réalisées par des médecins exerçant à titre libéral, salarié ou d'agent public ; disposer ou donner accès à des plateaux techniques d’imagerie ; de biologie médicale et des équipements de télésanté ; enfin, coopérer avec les acteurs de son territoire (MSP, centre de santé, CPTS, etc.) « assurant des soins de premier recours » sous la forme d’un exercice à titre libéral ou salarié.
Diversité des situations locales
Pour que ces hôpitaux de proximité soient « de réels traits d'union entre le monde hospitalier et les acteurs du territoire », ils devront conclure une convention avec « les acteurs sanitaires, médico-sociaux et sociaux du territoire ». Cette convention leur permettra d'installer « une gouvernance commune et propice à la conduite de projets locaux au service des besoins de santé de la population ». La contractualisation devra se faire également avec « l'établissement support du groupement hospitalier de territoire (GHT) pour l'hôpital de proximité de statut public afin d'organiser plus spécifiquement les relations entre le groupement et l'établissement labellisé dans l'exercice de ses missions ».
Selon la direction générale de l'offre de soins (DGOS), les modalités de cette gouvernance sont laissées volontairement « souples » pour permettre aux acteurs de terrain de les adapter en fonction de la diversité des situations locales. « Il n'y a pas un modèle d'organisation unique d'hôpitaux de proximité. Chaque territoire est différent en termes de besoins, de structuration de l'offre », explique-t-on au ministère de la Santé.
Gouvernance ouverte
L'ordonnance précise que les hôpitaux de proximité de statut public pourront intégrer des personnalités extérieures, notamment des représentants de la communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) ou encore des élus avec voix délibérative au sein des instances de gouvernance. « La CPTS a déjà un projet de santé formalisé. Dès qu'elle existe sur le territoire, elle a vocation à être partie prenante de ces conventions territoriales. », précise la DGOS.
Grâce à cette ouverture au niveau du pilotage, la synergie avec les organisations de ville (CPTS, MSP) pourra se traduire par des projets territoriaux mieux articulés (prise en charge des patients chroniques, suivi des personnes âgées ou soins non programmés par exemple). « Ces acteurs doivent se parler sur des projets communs. C'est à l'agence de veiller à ce qu'il n'y ait pas de concurrence », indique la DGOS.
Mettre à plat la rémunération
Quant aux médecins libéraux – comme c'était déjà le cas au sein des hôpitaux locaux – leur participation est fortement « souhaitable » dans le cadre d'un exercice mixte.
Aujourd'hui, 2 500 généralistes travaillent dans des hôpitaux locaux. « Il faut rendre plus attractif cet exercice en clarifiant la rémunération des généralistes qui y exercent. Nous défendons la continuité d'une prise en charge à l'acte revalorisée mais aussi une forfaitisation des réunions sur la qualité, la douleur », plaide le Dr Christian de Gaye. Selon le président de l'association des médecins généralistes des hôpitaux locaux (AGHL), cette refonte est en cours de concertation avec le ministère.
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