À NEVERS, depuis avril 2012 la téléassistance pour le traitement des AVC ischémiques ou « télé fibrinolyse » a été mise en place en relation avec l’Unité de Soins Intensifs Neuro-Vasculaire (USINV) du CHU de Dijon sous l’impulsion, la coordination et l’aide de l’Agence Régionale de Santé de Bourgogne.
Ce parcours dédié permet « un gain de temps considérable pour le patient, qui n’est pas obligé faire 2 heures de route pour venir dans l’USINV de Dijon, exprime le Pr Giroud, avec les mêmes résultats que dans la littérature. » Sur 38 cas traités, il y a 60 % d’amélioration, dont 30 % de guérisons complètes, et un seul cas de complication hémorragique. « C’est une démonstration probante de l’efficacité de la télémédecine dans le traitement à distance de l’ AVC ischémique et dans la réduction des disparités de prise en charge .» Le réseau Bourguignon de la téléfibrinolyse, va permettre à terme aux établissements éloignés du CHU de faire bénéficier aux patients de la même qualité de soins qu’au CHU. Un système très peaufiné, déjà en place pour trois hôpitaux (Nevers, Sens et Auxerre). « Une patiente de 58 ans, arrivée aux urgences avec une lourde hémiplégie droite et une aphasie, par infarctus du territoire de l’artère sylvienne gauche, a pu récupérer pratiquement toutes ses fonctions cérébrales en l’espace de 48 heures, après avoir bénéficié de la fibrinolyse seulement 1 h 30 après l’installation de l’AVC. Ce qui eût été impossible si la patiente avait été transférée physiquement à Dijon comme auparavant », se réjouit le Pr Giroud.
Un parcours type.
Comment s’est déroulé le parcours de cette patiente Neversoise ? Lorsqu’elle a ressenti les premiers signes évocateurs, informée par les campagnes de sensibilisation, elle a appelé le 15. Le médecin régulateur lui a indiqué d’aller le plus vite possible à l’hôpital. Arrivée aux urgences, elle a eu une prise de sang pour les dosages classiques et la recherche d’éventuelles contre-indications à la fibrinolyse (plaquettes, fibrinogène, glycémie), ainsi qu’un dosage du CO (une intoxication peut mimer un AVC). Elle a été mise sous scope ECG. L’urgentiste a pratiqué alors un examen neurologique pour vérifier le diagnostic d’AVC. « Dans le cadre du décret sur la fibrinolyse, les urgentistes reçoivent une formation spécifique », précise M.Giroud. L’urgentiste a réalisé en même temps le score NIH, qui quantifie la gravité de l’AVC et le degré du déficit (de 0 à 25). L’imagerie a été réalisée ensuite (le mieux est une IRM, à défaut un scanner).
C’est ensuite qu’intervient la télémédecine. Tout d’abord avec une téléconsultation à trois : la malade, l’urgentiste et le neurologue de garde au CHU de Dijon. Ce dernier fait réexaminer le patient par l’urgentiste devant la webcam, pour confirmer que le score NIH est compatible avec la fibrinolyse.
Il y a ensuite une télé-expertise de l’imagerie par le neurologue. Pour préciser le territoire de l’AVC, l’étendue, et recherche une image d’hémorragie, qui contre-indiquerait une fibrinolyse. Pour rechercher aussi des signes subtils d’infarctus cérébral débutant. L’IRM permet d’horodater l’AVC. On sait que si la séquence Flair s’allume, l’AVC a plus de 6 heures. Passé 4 h 30 (avant l’âge de 80 ans), on ne pratique plus de fibrinolyse, car le traitement est moins efficace et s’assortit de plus de risque hémorragique.
La téléassistance.
Le troisième temps est celui de la téléassistance. « Le neurologue délègue à l’urgentiste le soin d’administrer le fibrinolytique (rTPA) selon un protocole précis et l’assiste. » explique Maurice Giroud. La dose d’Actilyse est administrée via une perfusion passée sur une heure. Tous les quarts d’heure, un examen clinique est pratiqué. On s’assure qu’il n’y a pas d’aggravation des symptômes qui indiqueraient un arrêt immédiat, on surveille la TA et la glycémie. Un IRM (ou scanner) est pratiquée 24h plus tard pour évaluer les résultats.
Le patient peut ensuite être transféré à l’USINV de Dijon, qu’il soit amélioré ou aggravé, pour être surveillé pendant 2 jours.
L’hôpital de Nevers est en tête pour le nombre des patients téléfibrinolysés en Bourgogne. À terme, 19 centres vont être inclus pour réaliser un maillage sur toute la Bourgogne. Une neurologue praticien-hospitalier, le Dr Marie Hervieu, va se charge d’animer le parcours de soins AVC et d’assurer les formations des urgentistes.
Par ailleurs, deux autres régions pilotes sont déjà engagées dans le processus : la Franche-Comté et le Pas-de-Calais.
«Un point sur ce savoir- faire et cette réussite a été réalisé dans le cadre du suivi du Plan AVC en décembre 2012 au Ministère de la Santé. Cette expérience ouvre la voie pour un développement de la téléfibrinolyse sur l’ensemble du territoire et pour les autres urgences médicales et chirurgicales » assure le Pr Giroud.
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