1. Le tiers payant généralisé
Tout est parti d’une promesse, celle du candidat Hollande, pour aboutir à une mesure phare annoncée en septembre 2013 : la généralisation du tiers payant d'ici à 2017. Idée qui n’a pas enthousiasmé les blouses blanches redoutant, pour certaines, une nouvelle « usine à gaz » façon dossier médical personnel (DMP) ! Entre-temps, un chef de projet, Hubert Garrigue-Guyonnaud, inspecteur général des affaires sociales (IGAS), a été chargé de mettre en place la généralisation du tiers payant étape par étape : d'ici à 2017 pour tous les Français, avant la fin de l’année pour les bénéficiaires de l'aide à la complémentaire santé (ACS). Les médecins seront-ils payés par un ou plusieurs organismes ? Devront-ils récupérer la franchise d’un euro par consultation ? Autant de questions qu’on continue à se poser. Un comité d’orientation a été instauré, ce qui devait permettre l’annonce des premières décisions sur le tiers payant « dès le printemps ».
2. Les praticiens territoriaux de médecine générale (PTMG)
On l’a baptisé « SMIC jeunes », même si ce n’est pas aussi simple. Alors qu’on connaissait déjà le contrat d’engagement de service public (CESP), l’idée de praticiens territoriaux de médecine générale (PTMG) pour repeupler les déserts médicaux paraît d’autant plus novatrice qu’elle surfe sur l’engouement des jeunes générations pour le salariat. Le contrat de PTMG propose donc aux jeunes installés (ou à ceux qui ont décidé de sauter le pas) de signer un contrat avec leur ARS pour un revenu net mensuel garanti de 3 640 euros. Ils s’engagent ainsi, çela va sans dire, à exercer pendant au moins deux ans dans une zone médicalement sous-dotée.
Les signataires des contrats profitent également d’une meilleure protection sociale (délai de carence réduit à sept jours en cas d’arrêt maladie, rémunération forfaitaire pendant le congé maternité). Un pot de miel qui a déjà attiré 200 jeunes généralistes, dont certains qui avaient, de toute façon, déjà prévu de s’installer. La ministre de la Santé a l’intention de reconduire le dispositif qui sera proposé à 200 nouveaux généralistes en 2014. Mais ce statut socialement avantageux commence à intéresser les syndicats qui réclament qu’ils soit étendu au-delà des jeunes installés...
3. Le contrat d’accès aux soins (CAS)
Touraine a fait de la lutte contre les dépassements d’honoraires son fer de lance. Leur encadrement, par l’avenant 8, a accouché d’un troisième secteur, intermédiaire entre celui à honoraires libres et celui à tarifs opposables, qu’on a baptisé contrat d’accès aux soins (CAS). Comme pour souligner, par le mot « contrat » qu’il est le fruit d’un compromis et comme pour vouloir rappeler par les termes « accès aux soins » qu’il est une mesure de gauche destinée à favoriser les soins au plus grand nombre. De leur côté, les adhérents s’engagent à stabiliser leurs tarifs tout en bénéficiant d’un allégement de leurs cotisations sociales.
La ministre de la Santé a déjà obtenu ses premiers (timides) résultats – la peur de la sanction ayant probablement joué en sa faveur – qu’elle n’a pas hésité à afficher… Un léger recul mais néanmoins réel : - 0,6 % de taux de dépassement. Alors que le CAS de Touraine a déjà séduit environ près de 10 000 médecins
(9 646 pour être précis) – soit un tiers des praticiens visés par le dispositif –, il reste encore à transformer l’essai en poussant les complémentaires à mieux prendre en charge les dépassements des médecins signataires. Ce qui n’est pas encore définitivement acquis. Mais le principal paradoxe du dispositif réside dans le fait que, initialement créé pour les spécialistes, il aura finalement séduit la plupart des généralistes en secteur 2...
4. Les forfaits
Au delà du CAS, la signature de l’avenant 8 d’octobre 2012, à défaut de revaloriser le C, fait la part belle aux forfaits. Généralisation du forfait médecin traitant élargi aux patients hors ALD, forfait de cinq euros par patient âgé de 85 et plus et bientôt (à compter du 1er juillet) de 80 ans et plus… De façon plus générale le forfait semble destiné à prendre une part de plus en plus grande dans la rémunération des généralistes. Même si ce n’est pas elle qui en est à l’origine, les années Touraine auront aussi été marqués par la Rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP). Ce n’est pas fini. La rémunération du travail en équipe fait actuellement l’objet d’une négociation qui devrait aboutir en juillet. Et dans ce cadre, il est plus probable que les prochaines revalorisations auront la forme de forfaits...
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