Enclencher « le virage ambulatoire » et, avec lui, « développer une démarche de soins garante d’une meilleure continuité ». C’est ainsi que pourrait être résumé l’esprit de l’avenant sur le travail coordonné des professionnels de santé négocié dans le cadre de l’accord cadre interprofessionnel (ACIP). Débattu pendant des mois, il a finalement donné lieu à une version définitive fin octobre, retoqué hier jeudi par l’assemblée générale de l’UNPS. Les négociations ont échoué, mais on ignore la suite. Et le protocole proposé par la Sécu pourrait être la base des discussions de demain.
Confortant l’exercice en équipe, le texte établit les modalités de la rémunération du travail en équipe. Une équipe centrée autour du médecin traitant. C’est le seul praticien habilité à inclure dans un programme de coordination un patient, exception faite des sorties de maternité qui relèvent de la compétence des sages-femmes. Cette décision du médecin traitant n’exclut toutefois pas un repérage préalable des patients éligibles par d’autres professionnels de santé. Et notamment l’équipe de l’établissement de santé, car, pour l’heure, l’entrée dans un programme suppose une hospitalisation préalable. Condition qui devrait toutefois disparaître à compter de 2017.
Onze thèmes identifiés
Instauration de traitements par AVK, par insuline, AVC, soins palliatifs… L’Assurance Maladie identifie onze thèmes pour lesquels un parcours de soins coordonnés peut être mis en place. Et pour chacun des quatorze programmes – trois thèmes donnent lieu à deux hypothèses chacun –, elle détermine la durée maximum de coordination ainsi que le « montant total de la rémunération par patient à partager entre les professionnels de santé de l’équipe ». Montant qui varie entre 40 et 150 euros selon qu’il convient ou non d’écrire un plan personnalisé de soins (PPS) ou selon le niveau de coordination.
Première étape de la coordination : la rédaction d’un PPS. Elle est prévue dans huit programmes, les six autres en sont dispensés (instauration de traitements, chirurgie orthopédique ou ambulatoire non complexe, sortie de maternité précoce). Deux niveaux d’élaboration du PPS sont à distinguer, « en fonction de la complexité de la prise en charge ». Qualifiées de niveau 1, les plaies chroniques, la chirurgie orthopédique et ambulatoire « complexe » donnent lieu à l’écriture d’un PPS « simple » rémunéré 40 euros. Les autres programmes à un PPS de niveau 2 sont rémunérés 75 euros. Dans l’un ou l’autre cas, la rédaction se fait avec les professionnels retenus pour la prise en charge et sous la responsabilité du médecin traitant. Quant à la répartition de la somme, elle dépend du nombre d’acteurs de santé : lorsqu’ils ne sont que deux, le médecin touche 60 % du forfait ; au-delà, 40 % du forfait lui reviennent.
Vient ensuite le temps de la coordination. À nouveau, l’Assurance Maladie distingue deux niveaux de forfaits – 40 et 75 euros – selon la complexité de la coordination. Ces deux niveaux concordent avec ceux identifiés à l’occasion de la rédaction du PPS. Exceptions faites des six programmes donnant lieu seulement au forfait coordination, de niveau 1 donc. Ainsi que du BPCO et des plaies chroniques de type escarres pour lesquels le forfait d’écriture du PPS est de niveau 2 tandis que celui de coordination est de niveau 1.
Reste la question de la répartition du forfait de coordination, sujet délicat qui a fait l’objet de modifications jusqu’au dernier jour des négos. Sans surprise, le montant des forfaits est modulé selon le nombre de professionnels intervenants et leur rôle au sein de l’équipe.
En revanche, « la clé de répartition » du forfait n’est plus le médecin traitant mais le coordonnateur, rôle qui devrait généralement incomber aux infirmières. Lorsque le patient est pris en charge par deux professionnels, le coordonnateur touche 60 %, son collègue, 40 %. S’ils sont plus de deux, le coordonnateur ne touche plus que 40 %, les 60 % étant repartis, à parts égales, entre les autres. À partir de quatre, le forfait dédié est majoré de 20 % avant répartition.
Une enveloppe jugée maigrelette
Des sommes bien maigrelettes au final ? Pour certains syndicats, l’enveloppe budgétaire de l’Assurance Maladie n’est pas à la hauteur du travail que les professionnels effectueront. Pour l’UNOF, « c’est toujours largement insuffisant tant pour l’écriture des plans que la coordination ». Le pessimisme est moins grand du côté de MG France où l’on salue la reconnaissance et la rémunération de ce temps de travail effectué « bénévolement » jusqu’à présent avec un vrai rôle d’organisateur pour le médecin. Des points de vue qui explique le refus majoritaire des libéraux de santé de signer le texte final. Le SML et la CSMF avaient annoncé en début de semaine qu’ils repoussaient finalement les propositions des caisses. Malgré quelques réserves, MG France, pour sa part, n’y était pas opposé, mais ne pouvait signer seul.
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