Contrats, remplacements, protection sociale : le plan de ReAGJIR pour illuminer le début d'exercice

Le Regroupement autonome des généralistes jeunes installés et remplaçants (ReAGJIR) publie ce mercredi une trentaine de propositions pour repenser le début d'exercice des médecins généralistes, « moment crucial ». Au menu de cette feuille de route, l'amélioration de la protection sociale du remplaçant, une refonte des contrats (PTMG, collaboration) ou encore le soutien de l'exercice mixte, à l'heure où nombre de jeunes sont rebutés par les contraintes de l'exercice libéral.

Le premier train de mesures porte sur la formation des étudiants de 3^e cycle. ReAGJIR se positionne en faveur de la mise en place d'une 4^e année de l'internat de médecine générale, en discussion. « Pour accompagner le début d'exercice, cette année supplémentaire professionnalisante devra se faire impérativement en ville pour former les internes aux modalités de gestion d'un cabinet », recadre la structure jeune. Il convient d'éviter tout remplacement « déguisé ». Les procédures de choix de stage devront intégrer le projet professionnel de l'étudiant. Un « revenu minimum garanti » devra être mis en place « ainsi qu'une protection sociale adaptée ».

Les généralistes maîtres de stage (MSU) doivent être recrutés et formés en plus grand nombre. « La suppression ou la diminution du nombre d'années d'exercice nécessaires pour devenir MSU (deux actuellement) pourrait faciliter l'accession à la maîtrise de stage des jeunes médecins motivés », indique le document. Le nombre d'heures de formation continue (DPC) pour la maîtrise de stage universitaire doit être augmenté et déployé sur tout le territoire.

Zéro obligation d'installation

Au chapitre du remplacement, ReAGJIR appelle à faire le ménage. La licence de remplacement ne devrait être obtenue qu'après la validation du stage de niveau 2 (SASPAS), contre trois semestres validés dont le stage de niveau 1 actuellement. Autrement dit, pas de remplacements avant le sixième semestre d'internat. Mais surtout, la structure refuse l'idée de fixer une durée maximum d'exercice en tant que remplaçant, schéma défendu par certains élus pour forcer les jeunes à s'installer. « Le maintien d'un effectif suffisant de remplaçants est indispensable pour assurer la permanence des soins et permettre aux médecins de s'absenter », souligne ReAGJIR.

La relation contractuelle avec le praticien installé mérite d'être revue, au bénéfice du jeune médecin. Ainsi, le contrat type du médecin remplaçant doit être refondu : suppression de la clause de non-installation, pourcentage de rétrocession adapté aux charges du cabinet, paiement de la rétrocession dans un délai d'un mois sous peine de pénalité). Il convient aussi de simplifier les conditions d'un remplacement régulier.

La clé du conventionnement

La protection sociale des remplaçants, « précaire », doit être améliorée. Pour sécuriser leur situation, ReAGJIR réclame le « conventionnement » des remplaçants, permettant l'accès à un vrai congé maternité. Autre urgence: l'affiliation automatique des remplaçants non thésés à la CARMF moyennant un « étalement » des cotisations. 

Enfin, les conditions d'application du contrat de praticien territorial médical de remplacement (PTMR) doivent être révisées. « Les seuils nécessaires pour bénéficier de la protection sociale et du forfait en cas d'interruption d'activité sont trop élevés », juge la structure jeune.

Favoriser l'exercice mixte

Les conditions d'installation ne sont pas oubliées. Les jeunes généralistes appellent à  revoir le contrat de praticien territorial de médecine générale (PTMG), dont l'un des principaux avantages – la rémunération pendant la maternité – est tombé avec la mise en place de l'avantage supplémentaire maternité en 2016. « Cet outil mérite d'être redéfini pour retrouver son attractivité. Une piste pourrait être la prise en charge de toutes les cotisations sociales, à l'URSSAF et à la CARMF sur la durée du contrat », plaide ReAGJIR.

Le contrat type de collaboration, qui permet la découverte de l'exercice libéral, mérite des améliorations. Par exemple, la redevance versée par le collaborateur devrait être plafonnée « à une somme correspondant au maximum à la part des charges du cabinet qui lui est attribuable ». 

ReAGJIR veut donner enfin un coup de pouce à l'exercice mixte. Or, les charges sociales de l'activité libérale ne permettent pas toujours de pérennise rles autres activités (postes universitaires, poste hospitalier de médecine générale, salariat ponctuel, etc.). Le regroupement appelle de ses vœux le « rapprochement progressif » des systèmes de protection sociale du monde salarial et du monde libéral.