Moins de volontaires, plus de réquisitions

« La quasi-totalité des cahiers des charges régionaux de la permanence des soins » a été publiée. Voici le premier enseignement du rapport du CNOM. Au 1er janvier 2013 seulement quatre régions (Midi-Pyrénées, PACA, Corse et Guadeloupe) manquent à l’appel alors que l’année dernière, à la même époque, seulement trois ARS sur vingt-deux (Poitou-Charentes, Basse-Normandie et Franche-Comté) avaient arrêté et signé leur cahier des charges.

Une autre tendance se dessinait, elle se confirme : la resectorisation gagne du terrain tout comme l’arrêt des gardes de nuit profonde. « Désormais, la permanence des soins est organisée sur des territoires plus larges et, par définition, moins nombreux », peut-on lire dans le dixième rapport de l’Ordre des médecins sur l’état de la PDS, publié cette semaine. La France compte aujourd’hui 1 910 secteurs contre 2 267 début 2012. Une baisse du nombre de secteurs qui est de l’ordre de 16 % sur un an : « la plus importante rencontrée depuis 2003 », souligne l’Ordre. En dix ans, le nombre de secteurs a été divisé par deux ! La resectorisation est particulièrement forte en Picardie, en Bretagne et en Lorraine.

Après minuit, la PDS n’est plus assurée par les généralistes dans plus de la moitié (55 %) des secteurs (voir carte). L’Ordre estime que l’arrêt de la nuit profonde a progressé de 10 % par rapport à 2012. Sept nouveaux départements sont venus s’ajouter à la liste : Ardennes, Loir-et-Cher, Haute-Marne, Nord, Pas-de-

Calais, Sarthe, Martinique. Une tendance qui, selon le CNOM « correspond le plus souvent à une attente des praticiens ». Dans certains départements, néanmoins, déplore l’Ordre, l’arrêt des gardes à minuit « a une signification purement budgétaire » dans le but de faire des économies sur le paiement des astreintes.

Avec le temps, les règles du jeu se consolident aussi. Le CNOM se félicite ainsi que tous les cahiers des charges publiés fassent rentrer dans la PDS les samedis après-midi (de même que le lundi lorsqu’il précède un jour férié et le vendredi et samedi lorsqu’ils suivent un jour férié).

Pourtant, concernant le nombre de volontaires, le rapport 2013 de l’Ordre s’alarme d’une situation « globalement dégradée ». Le volontariat s’effrite : les conseils départementaux sont intervenus dans 58 départements pour compléter le tableau des gardes. Pourtant, 60 % des généralistes libéraux participent encore aux gardes et cela dans environ sept départements sur dix. Mais cette vision globale masque des disparités départementales : 42 % des départements connaissent une baisse du volontariat qu’on rencontre aussi bien en région parisienne que dans des zones rurales comme la Creuse et le Finistère. Quelles sont les principales causes de cette érosion ? L’Ordre cite une moindre implication des médecins dans des territoires trop vastes, une démographie médicale « déclinante » ainsi qu’un manque de reconnaissance de la mission de service public accomplie par les médecins et, enfin, l’absence de réponse aux attentes en matière d’organisation et de financement.

Autre point noir : 2013 signe aussi le retour des réquisitions préfectorales avec une « augmentation inhabituelle », relève l’Ordre, du nombre de départements dans lesquels elles ont eu lieu (26 contre 19 en 2012). Les CDOM citent comme cause principale des réquisitions « la nouvelle organisation » de la PDS par les ARS. À noter : dans plusieurs secteurs, les DG d’ARS ont modulé la rémunération des effecteurs en fonction de la zone géographique ou de leur mode d’exercice.

Bonne nouvelle enfin : la participation des médecins à la régulation libérale se confirme. Seules les Ardennes, la Lozère et la Guyane font exception. Aujourd’hui, on compte 2 652 médecins régulateurs libéraux, 6 % de plus par rapport aux 2 537 de l’an passé. Le nombre de sites dévolus à la permanence des soins a augmenté de 9 % : on en recense 369, mais les CDOM restent toutefois, comme l’année dernière, « inquiets sur la fragilité » de leur financement et, par conséquent, sur leur pérennité.