Bientôt un contrat unique pour favoriser et sécuriser l'installation des jeunes médecins dans les zones sous-denses ? C'est la proposition phare du Dr Sophie Augros, généraliste et déléguée nationale à l'accès aux soins, dans son rapport évaluant les aides à l'installation, remis lundi à Agnès Buzyn, et que « le Quotidien » s'est procuré.
L'ex-présidente du Regroupement autonome des généralistes jeunes installés et remplaçants (ReAGJIR) suggère de fusionner les quatre contrats incitatifs suivants : praticien territorial de médecine générale (PTMG), praticien territorial de médecine ambulatoire (PTMA), praticien territorial de médecine de remplacement (PTMR) et praticien isolé à activité saisonnière (PIAS).
« Hormis le PTMG, les autres contrats n'ont pas fonctionné, diagnostique Sophie Augros. Seulement deux pédiatres ont signé un PTMA sur les 71 ».
Depuis leur création, 1 208 contrats PTMG (depuis 2013), 71 PTMA (2015), 19 PTMR (2017) et seulement 9 PIAS (2015) ont été signés. Le nouveau dispositif se nommerait contrat unique de praticien territorial ou contrat de début d'exercice. Il figurera dans le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) 2020.
Pour qui ?
A condition de s'installer en zone sous-dense, pourront y prétendre les jeunes (toutes spécialités) jamais installés, ceux en activité libérale depuis moins d'un an dans un désert et les remplaçants.
Il sera ouvert à tous les médecins en secteur I ou maîtrisant leurs tarifs (l'OPTAM-OPTAM-CO) sur la base du zonage propre aux médecins généralistes (avec dérogation possible).
Quelles conditions ?
Pour y prétendre, les candidats auront l'obligation de s'inscrire dans un dispositif d'exercice coordonné : équipe de soins primaires ou spécialisés, maison de santé, centre de santé, communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS). « Les installations sont plus pérennes quand il y a un exercice de groupe ou coordonné », souligne le Dr Augros.
Pour éviter les « effets d'aubaine », le contrat unique serait limité à « deux ou trois ans, avec une diminution progressive des avantages proposés aux signataires ».
L'accès au contrat unique serait conditionné à « une obligation de participation à la PDSA sauf dérogation accordée par le Conseil de l'Ordre des médecins » et fondée sur l'âge, l'état de santé et les conditions d'exercice de chaque jeune médecin signataire.
Quelle rémunération ?
Le Dr Augros conserve le « mécanisme de garantie de revenus » du PTMG (6 900 euros brut pour ce dernier), au principe qu'il est « plus facile à gérer pour le signataire » et « limite les effets de seuils » propre au versement forfaitaire.
Les spécialistes hors MG seraient soumis à un niveau de plafond de garantie (à définir spécialité par spécialité) pour prendre en compte la part d'actes techniques, variable d'une discipline à une autre.
Les remplaçants percevraient une somme annualisée, compte tenu de l'irrégularité de leur pratique (le nombre moyen de consultations envisagées est pour l'instant de 4 000 par an). Les jeunes voulant s'installer dans des zones touristiques bénéficieraient eux aussi d'un contrat maison.
Même si le contrat unique est signé pour deux ou trois ans, la garantie qui n'est ouverte que la première année. « Cette durée semble suffisante pour sécuriser les jeunes médecins pendant la période de constitution d'une patientèle », écrit le Dr Augros.
La garantie sera modulable selon le temps de travail du jeune, pris en compte selon deux indicateurs (avec une durée minimale de deux jours et demi de travail par semaine).
Quels avantages sociaux ?
Dans ce projet, les signataires du contrat unique bénéficieront d'un avantage maladie, avec un délai de carence de sept jours. L'avantage supplémentaire maternité (ASM) étant accordé depuis 2017 à tous les praticiens (secteur I et II), seuls les remplaçants auront droit à un avantage maternité dans leur contrat.
Les aides à l'installation, quèsaco ?
PTMG : praticien territorial de médecine générale. Il bénéficie d'un complément de rémunération si son activité ne lui permet pas d'atteindre le plafond de 6 900 euros brut mensuel.
PTMA : praticien territorial de médecine ambulatoire. Il bénéficie d'un complément de rémunération, à condition d'avoir effectué 165 consultations, en cas de congé maternité (3 105 euros brut par mois), paternité (1 138 euros brut par mois), congé maladie supérieur à sept jours (1 552,50 euros brut par mois).
PTMR : praticien territorial de médecine de remplacement. Le praticien s’engage à réaliser 5 000 consultations par an pour une activité à temps plein et 2 500 consultations par an pour une activité à temps partiel. En contrepartie, l’ARS lui verse une rémunération forfaitaire lui permettant de couvrir les périodes de disponibilité entre deux contrats de remplacement (2 300 à 4 600 euros brut).
PIAS : praticien isolé à activité saisonnière. Versement d'une aide à l'investissement (2 300 euros maximum) et d'une aide à l'activité (4 600 euros maximum) une fois par an.
CESP : contrat d'engagement de service public. Versement d'une allocation de 1 200 euros brut par mois aux étudiants et internes à partir de la 2e année d'étude, contre l'engagement à exercer dans une zone sous-dotée pendant une durée équivalente à la durée de versement de l'allocation.
CAIM : contrat d'aide à l'installation pour les médecins. Prime forfaitaire à l'installation pouvait aller jusqu'à 50 000 euros sur la durée de contrat. 859 contrats actifs.
COSCOM : contrat de stabilisation et de coordination médecine. Prime forfaitaire de 5 000 euros par an, sous condition d'exercice coordonné. 2 004 contrats actifs.
COTRAM : contrat de transition pour les médecins. Offre une bonification des honoraires de 10 % aux médecins préparant leur cessation d'exercice et accueillant un confrère de moins de 50 ans. 66 contrats actifs.
CSTM : contrat de solidarité territoriale médecin. Offre une bonification d'honoraires de 25 % aux praticiens réalisant au moins 10 jours par an dans une zone sous-dense. 74 contrats actifs.
Missions, consultation et diagnostic, prescription : le projet Valletoux sur la profession infirmière inquiète (déjà) les médecins
Désert médical : une commune de l’Orne passe une annonce sur Leboncoin pour trouver un généraliste
Pratique libérale : la chirurgie en cabinet, sillon à creuser
Le déconventionnement tombe à l’eau ? Les médecins corses se tournent vers les députés pour se faire entendre