Devant l’infertilité d’un couple, définie par l’absence de grossesse après 2 ans de rapports non protégés, la consultation de l’urologue s’impose, comme celle du gynécologue. Un facteur masculin est retrouvé dans environ 60 % des cas, isolé (20 % des cas) ou associé à un facteur féminin (40 % des cas).
Pratiquer un bilan uro-andrologique
L’exploration masculine primaire comprend l’interrogatoire (délai d’infertilité, nature primaire ou secondaire de l’infertilité, habitudes sexuelles du couple, recherche de facteurs de risque d’infertilité masculine urologiques, généraux, iatrogéniques ou environnementaux), l’examen clinique uro-andrologique ainsi qu’un spermogramme, une spermoculture et un test de Hühner.
Cette prise en charge urologique initiale ne doit pas être réservée aux urologues de centres multidisciplinaires. « Tout urologue, clinicien de l’homme, doit pouvoir prendre en charge l’infertilité masculine au même titre que les autres symptômes urogénitaux. Notre démarche doit être médicale. L’objectif initial est la recherche d’une cause curable afin d’essayer de restaurer une fertilité suffisante pour que le patient puisse avoir un enfant sans l’assistance médicale du biologiste », insiste le Dr Wagner.
La recherche et le traitement des étiologies les plus fréquentes d’infertilité masculine (chirurgie ou embolisation de varicocèle, abaissement chirurgical de testicules oscillants, prise en charge d’une infection génito-urinaire) peuvent normaliser ou améliorer le spermogramme et restaurer la fertilité.
Explorer une azoospermie
« La prise en charge de l’infertilité masculine ne saurait se limiter en cas d’azoospermie à un prélèvement microchirurgical de spermatozoïdes avant leur micro-injection intra-ovocytaire (ICSI). Le rôle de l’urologue demeure central explique le Dr Wagner. Il doit affirmer le diagnostic d’azoospermie par un examen approfondi du culot de centrifugation dans un laboratoire de biologie de la reproduction (dans 20 % des cas cet examen retrouve des spermatozoïdes mobiles évitant une chirurgie inutile) et rechercher un facteur obstructif sur la voie séminale éventuellement accessible à une réparation chirurgicale ». Une échographie prostatique endorectale et scrotale est systématiquement pratiquée, cette dernière assurant aussi le dépistage de tumeurs testiculaires infracliniques chez ces patients à risque. Enfin, devant une azoospermie, il convient de demander un caryotype à la recherche d’anomalies génétiques comportant des risques de malformations pouvant contre-indiquer la procréation.
Informer et orienter
« Lorsqu’aucun traitement spécifique ne peut être envisagé, c’est à l’urologue d’informer le couple et d’orienter (en fonction de l’âge, du délai d’infertilité, du désir du couple et non du seul spermogramme) le choix du type d’assistance médicale à la procréation proposé par le biologiste de la reproduction » conclut le Dr Wagner.
D’après un entretien avec le Dr Laurent Wagner, urologue au CHU de Nîmes
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