Les généralistes ayant au moins 200 patients ont bénéficié en moyenne de 5 365 euros de prime au titre du paiement à la performance (P4P) pour 2012. La moitié des objectifs de santé publique ont été atteints. L’informatisation des cabinets s’accélère à grande vitesse et de nombreux indicateurs de suivi des pathologies chroniques évoluent favorablement. La prévention en revanche demeure un point noir. La profession, malgré ses fortes réticences initiales, salue ce bilan sans en rajouter.
QU’IL EST LOIN le temps où les syndicats de médecins libéraux s’opposaient comme un seul homme au contrat d’amélioration des pratiques individuelles (CAPI) imposé par la CNAM et alors signé par 14 800 généralistes... Quatre ans après l’introduction d’une part de rémunération au mérite, et à l’heure où sont versées les premières primes dans le cadre de la nouvelle rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP), les représentants de la profession en ont accepté le principe et saluent la démarche.
Le tout premier bilan du paiement à la performance (« P4P », un sigle que la CNAM n’utilise jamais) présenté la semaine dernière par l’assurance-maladie en commission paritaire nationale n’a soulevé aucune controverse majeure (même si individuellement des médecins contesteront sans doute leurs résultats).
Au contraire. L’Union nationale des omnipraticiens français (UNOF), branche généraliste de la CSMF, s’est félicitée de ce complément « substantiel qui démontre le niveau d’engagement des généralistes pour une prise en charge médicale et préventive de qualité ». Pour MG France, il s’agit d’une « bonne première copie » même si des progrès restent à accomplir (sur la pertinence des indicateurs, le fait de tenir compte des inégalités de santé...).
282 millions d’euros, 5 365 euros par généraliste.
Les chiffres sont éloquents. Près de 75 000 médecins libéraux, toutes spécialités confondues, ont perçu une prime moyenne de 3 746 euros pour 2012. Au total, 50 000 généralistes ont touché un bonus. Parmi ceux-ci, quelque 46 500 généralistes (hors MEP) disposant de plus de 200 patients ont bénéficié d’une rémunération complémentaire de 5 365 euros. La diversification de la rémunération est désormais une réalité, à côté du paiement à l’acte (encore ultramajoritaire) et des forfaits.
Ce montant dépasse les prévisions initiales. Lors de l’élaboration du système « à la française », la direction de la CNAM tablait sur une prime moyenne de 4 500 euros pour un généraliste ayant 800 patients.
En pleine crise économique et à l’heure où la hausse du C reste très hypothétique, le P4P apporte une bouffée d’oxygène à la profession, parfois présenté comme un treizième mois...
D’un point de vue macroéconomique, le P4P a représenté 282 millions d’euros en 2012 auxquels il faut retrancher 35 millions d’euros d’économies liées à la suppression des anciennes aides à la télétransmission, précise la CNAM.
L’essor du volet de synthèse, avant-goût du DMP.
Dans le détail, le dispositif permet de mesurer l’évolution des comportements dans plusieurs domaines.
En premier lieu, les cabinets médicaux se sont modernisés. Trois quarts des généralistes justifient désormais la tenue d’un dossier informatisé. « L’informatisation est devenue un outil à part entière pour le suivi des patients chroniques », explique la CNAM. Par ailleurs, 72 % des généralistes ont rempli le volet médical de synthèse, qui devrait nourrir le futur DMP. Deux généralistes sur trois se sont équipés pour télétransmettre et utilisent les téléservices. La rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) a également permis le développement des logiciels d’aides à la prescription médicalisée, utilisés par 64 % des omnipraticiens (48 % pour l’ensemble des spécialités).
Mais surtout, la qualité des pratiques progresse, souligne la CNAM à l’analyse des résultats sur les principaux indicateurs (lire aussi ci-dessous l’entretien avec le Pr Hubert Allemand). Des progrès sont observés en particulier sur le suivi des pathologies chroniques (diabète et hypertension). Hormis le suivi ophtalmique stable, tous les indicateurs sont au vert, se réjouit la CNAM. L’amélioration est notable pour l’hémoglobine glyquée. La couverture des facteurs de risque cardio-vasculaires par les statines a également été renforcée. Bémol de taille : ces résultats demeurent cependant très en deçà des objectifs cibles de la CNAM (lire nos tableaux).
Extension du domaine du P4P.
Le P4P a enfin renforcé l’efficience de la prescription, c’est-à-dire la hiérarchisation des traitements au regard des recommandations. C’est le cas par exemple pour l’aspirine à faible dosage pour les patients traités par anti-agrégants plaquettaires. La prescription dans le répertoire générique a également été soutenue pour les statines, IPP et antihypertenseurs.
Le seul véritable point noir concerne les indicateurs de prévention. Le dépistage des cancers du sein et du col de l’utérus ou encore la vaccination contre la grippe saisonnière affichent ainsi des résultats en repli.
Quoi qu’il en soit, la rémunération à la performance semble avoir de belles années devant elle.
Déjà étendue aux cardiologues et gastroentérologues, le paiement au mérite doit ensuite être ouvert aux pédiatres et aux endocrinologues. « Les travaux doivent s’accélérer pour que, par étapes, toutes les spécialités soient concernées », réclame l’UMESPE, branche spécialiste de la CSMF.
Opinion.
L’assurance-maladie affirme que le paiement à la performance pourrait, à terme, représenter 20 % des honoraires. De quoi faire tiquer la profession ? Le SML prévient : la rémunération sur objectifs de santé publique ne devra pas empêcher la revalorisation des tarifs opposables. Hostile au P4P depuis l’origine, la FMF réitère ses critiques sur la complexité du dispositif et observe des « divergences importantes allant du simple au double au sein d’un même cabinet ». Comme 3% des généralistes, le président du syndicat, Jean-Paul Hamon, a adressé une lettre recommandée à l’assurance-maladie pour refuser cette rémunération complémentaire.
Les premiers dividendes de la ROSP feront-ils progressivement changer d’avis la profession ? Selon un sondage IFOP publié dans nos colonnes (« le Quotidien » du 4 mars), 60 % des médecins libéraux restaient hostiles (pour diverses raisons) à cette nouvelle rémunération sur objectifs.
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