C’EST SANS langue de bois que l’Académie de médecine a pris position, en avril dernier, sur un sujet un peu délicat : celui de la pertinence des actes médicaux. Un thème au cœur d’un rapport conduit par le professeur d’endocrinologie René Mornex, ancien doyen de la faculté de médecine de Lyon. Un rapport plutôt offensif. « Il nous est apparu que, chez l’ensemble des acteurs médicaux, secteur privé et secteur public, la connaissance des recommandations des bonnes pratiques cliniques éditées par l’HAS était bonne, mais qu’elles n’étaient pas assimilées parce que trop longues et parfois confuses. Dans la réalité, de nombreuses dérives existent », indique le rapport, avant de citer plusieurs exemples. « L’échographie est un examen facile, peu coûteux et sans effet iatrogène. Il est trop souvent réalisé banalement, voire systématiquement, sans recherche spécifique. Il peut découvrir des anomalies sans conséquence qui font enchaîner des examens complémentaires potentiellement nocifs », note ainsi le rapport, en évoquant aussi l’imagerie lourde. « Cet examen complémentaire, dont la palette technique s’est élargie, nécessitant des investissements lourds et des compétences médicales affinées, est très souvent prescrit en première ligne sans que l’imageur compétent, qui va effectuer l’examen, ait pu se prononcer ».
Le rapport dénonce aussi des dérives dans l’application du principe de précaution. « Il est souvent mis en avant pour justifier la multiplication des actes afin de faire face aux recours juridiques. Cette pratique systématique d’une large prescription d’actes pour "se couvrir" en cas de plainte de la part d’un malade est une attitude défensive, délétère, illusoire et inefficace, ne reposant sur aucune base sérieuse », souligne l’Académie.
Parmi ses pistes d’amélioration, le rapport évoque une nécessaire réorganisation des soins, notamment pour l’imagerie. « L’approche doit se faire de plus en plus par organe et non par machines. Le parc d’IRM doit être accru dans un dispositif de "réseau de compétences" dans lequel le choix du type d’image le plus pertinent est sous la responsabilité de l’imageur. Des plateaux communs, comportant des partenaires privés/publics, autour d’un organe avec éventuellement dans les cas difficiles des RCP, conduiraient tout simplement à la prise en charge par pathologies plutôt que par acte ».
Dans ses annexes, le rapport constate aussi que la limitation du nombre des installations entraîne des délais de réalisation d’examens et parfois des dérives dans la hiérarchie des approches (« on ne peut pas avoir l’IRM nécessaire, en attendant, faisons un scanner »). « La mauvaise organisation des filières conduit, devant des symptômes fréquents, chroniques, mal tolérés [céphalées et migraines] à s’appuyer sur des décisions de divers spécialistes non coordonnés entre eux et ce n’est qu’in fine que le neurologue peut trancher devant une masse d’images souvent inutiles. Quelques réflexions de la profession permettent d’identifier les éléments pouvant compromettre la pertinence : insuffisance de formation, divergences de stratégies suivant les écoles, dépendance d’un spécialiste amené à effectuer une prescription prescrite par un autre. Il s’y ajoute la difficulté d’accéder aux appareils d’imagerie en coupes ».
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