La tendance n'est pas nouvelle et traduit un repli continu du volontariat dans la permanence des soins ambulatoire (PDSA), même s'il faut l'interpréter avec prudence. Selon le nouvel état des lieux* réalisé par l'Ordre, publié ce jeudi, le taux de volontariat national s'établit ainsi à 38,1 % en 2019 (soit 24 258 volontaires pour 63 551 médecins susceptibles de participer à la PDSA), en baisse de 0,5 point sur un an.
Un engagement hétérogène, moins de réquisitions
Entre 2018 et 2019, le taux de participation des généralistes a augmenté pour 34 % des départements mais a diminué pour un autre tiers d'entre eux, restant stable pour 12 %. Une grande hétérogénéité de la participation des médecins à la PDS-A est à noter au niveau départemental avec un minimum de 5% pour Paris et un maximum de 82% pour le département des Vosges.
Évolution du taux de participation des médecins généralistes entre 2018 et 2019
Taux participation des médecins à la PDSA en 2019
À noter que 35 % des territoires de garde sont couverts par moins de dix médecins volontaires, et 17 % par moins de cinq médecins.
Dans ce contexte, des réquisitions ont été décidées en 2019 dans 15 départements (7 de moins qu’en 2018). Mais des situations paradoxales sont soulignées. « Des problématiques organisationnelles peuvent être identifiées au sein de départements où le taux de participation est élevé, relève l'Ordre. C’est le cas dans les départements d’Eure-et-Loir et de Charente où des réquisitions préfectorales ont eu lieu de manière récurrente en 2019 et dont les CDOM estiment que l’organisation de la PDS est fragile sur une partie de leur territoire malgré un taux de participation supérieur à 70 % ».
Profil type
Parmi les médecins ayant participé à la PDSA en 2019, 89 % sont des libéraux installés, majoritairement des hommes (69 % des régulateurs et 59 % des effecteurs). La part de femmes est en augmentation d'un point pour la régulation et de deux points pour l'effection.
L'âge moyen des médecins participant aux gardes se stabilise : 47 ans en 2019, contre 47,4 ans en 2018. La grande majorité des médecins effecteurs a entre 35 et 59 ans.
Dysfonctionnements...
Au final, 70 % des conseils départementaux (CDOM) interrogés estiment que la permanence de soins fonctionne « correctement » dans leur département mais qu'elle pourrait être améliorée. Seuls 22 % jugent qu’elle fonctionne bien et 9 % qu’elle ne fonctionne pas bien.
En cas de fonctionnement qui n'est pas optimal (80 départements), la première difficulté est le manque de médecins engagés – soit à cause d'une démographie en berne (86 % des CDOM) ou à cause d'un « désengagement » des médecins libéraux (66 %). La resectorisation, la géographie des territoires ou le manque de moyens jouent aussi un rôle, dans une moindre mesure (26 % des réponses).
... et remèdes !
Quelles pistes d'amélioration ? 60 % des CDOM appellent à mettre en place des mesures financières (augmentation des forfaits d’astreinte, défiscalisation), à renforcer la participation des médecins étudiants ou salariés (50 %) ou encore à renforcer la sécurité (34 %). Les forfaits d’effection, revalorisés dans 18 départements en 2019, sont compris entre 50 à 200 euros pour l’effection fixe et entre 50 et 420 euros pour l’effection mobile, pour une garde de 4 heures. Les régulateurs sont rémunérés entre 70 et 125 euros par heure, tous créneaux confondus.
L’extension des horaires de PDSA au samedi matin, déjà effective dans 41 départements pour la régulation et dans six départements pour l’effection, est souhaitée par 56 % des CDOM non concernés par cette extension.
La régulation sauvée par les retraités et étudiants
Dans 85 % des départements, l’organisation de la régulation est exclusivement départementale. Pour 43 départements, le 15 est le seul numéro d’accès à la régulation médicale en horaire de PDSA. Pour 14 départements, il peut être disponible depuis le domicile ou le cabinet du médecin (régulation déportée).
Le 116-117 est effectif seulement dans 12 départements (expérimentateurs des régions Corse, Pays de la Loire et Normandie). Alors que la ministre doit faire des annonces sur le service d'accès aux soins (SAS), 43 % des départements n’ayant pas le 116-117 sont favorables au déploiement d’un numéro libéral dédié à la PDSA.
33 départements disposent d’un numéro départemental ou régional propre à quatre ou dix chiffres. Et 26 départements d’un numéro d’association de type SOS Médecins pour tout ou partie du territoire.
La participation des médecins à la régulation médicale est en très légère hausse par rapport à 2018 (+0,6 %)... mais cela s'explique uniquement grâce au renfort accru de plus de 500 praticiens retraités, salariés ou remplaçants. Car dans 40 % des départements, le nombre de médecins engagés dans la régulation a baissé. Au total, 3 043 médecins généralistes ont assuré le rôle de médecin régulateur en 2019.
Généralisation des maisons médicales de garde
L'enquête se penche enfin sur les sites d'effection fixes –maisons médicales de garde, centres de consultations ou centres d'accueil et de permanence des soins, implantés près d'établissements. Le dispositif se généralise : 85 % des départements comptent aujourd’hui un ou plusieurs sites d'effection fixe.
Au 31 décembre 2019, 464 MMG et points fixes de consultation en horaires de PDSA étaient dénombrés, soit 11 de plus qu’en 2018. « Cette hausse du nombre de sites dédiés devrait se poursuivre dans le cadre du pacte de refondation des urgences, qui envisage la création de maisons médicales de garde auprès de chaque service d’urgence totalisant plus de 50 000 passages par an », souligne l'Ordre.
* Rapport mené à partir de plusieurs enquêtes, dont une enquête transversale menée fin 2019 auprès de 102 conseils départementaux, une enquête menée auprès de l’ensemble des centres de régulation des appels, une enquête qualitative exploratoire auprès de médecins responsables de maisons médicales de garde (MMG), et l'étude des cahiers des charges régionaux de la PDSA.
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