C'est l'un des chantiers délicats pour Brigitte Bourguignon. Pour s'attaquer aux difficultés d'accès aux soins, l'exécutif entend rapidement faire bouger les lignes des métiers de santé avec l'objectif de regagner du temps médical en confiant de nouvelles tâches et missions à des non-médecins. Protocoles, délégations, pratiques avancées, pharmacien ou infirmier référent sur un territoire : tout est sur la table.
De fait, pendant le premier quinquennat Macron, l’offre de soins a continué de se déliter : 6,3 millions de Français sont privés de médecin traitant, selon l’Assurance-maladie, contre 5,1 millions en 2017. La pénurie médicale va durer quelques années encore car les effets de la suppression du numerus clausus, l’an dernier, ne se feront sentir qu’à partir de 2030. Pour « faire reculer les déserts médicaux », priorité présidentielle, le gouvernement entend mobiliser tous les acteurs concernés.
Paramédicaux : ce qui n'est pas écrit n'est pas autorisé
En France, la réflexion sur l'évolution des métiers et des périmètres de compétences remonte à une vingtaine d'années mais le processus a pris beaucoup de temps pour se concrétiser. En 2003, le premier rapport du Pr Yvon Berland, ancien président de l'Observatoire national de la démographie médicale (ONDPS), proposait déjà la mise en place de protocoles de coopération et de pratiques avancées pour les paramédicaux.
Hélas, « le processus a été très long. Il a fallu vingt ans avec des échéances législatives, réglementaires, conventionnelles pour faire bouger les lignes », explique Anne Caroline Sandeau-Gruber, membre de l'Igas et co-auteur du rapport « Trajectoires pour de nouveaux partages de compétences entre professionnels de santé ». Par rapport à d'autres pays européens comparables (Allemagne, Pays-Bas), « la France est quasiment le seul à définir de manière stricte les compétences de certains de ses professionnels de santé, souligne l'inspectrice. Tout ce qui n'est pas écrit n'est pas autorisé pour les professionnels paramédicaux ». L'exercice des infirmiers est très encadré par des décrets d'actes.
Revendication croissante d'autonomie
Face à une démographie médicale déclinante et aux besoins accrus d'une population vieillissante, les textes législatifs et réglementaires ont certes évolué ces dernières années pour favoriser le déploiement de nouvelles pratiques, qui font aussi écho à la revendication croissante d’autonomie des paramédicaux et à l’inquiétude de la population.
Ainsi, de nombreux protocoles de soins s'ancrent progressivement dans les exercices et « les objectifs recherchés, à savoir le gain de temps pour les médecins et une meilleure observance des patients, sont atteints », se félicite Anne-Caroline Sandeau-Gruber.
En revanche, les pratiques avancées restent encore timides car elles ne concernent que les infirmiers (IPA) et une poignée de champs d'intervention, même si le potentiel de soins concernés est déjà significatif (pathologies chroniques stabilisées et polypathologies courantes en soins primaires ; oncologie et hémato-oncologie ; maladie rénale chronique ; dialyse, transplantation rénale ; psychiatrie et santé mentale et urgences). Les médecins qui travaillent déjà avec des IPA trouvent « petit à petit leur rôle respectif », affirme l'experte de l'Igas. Et ces pionniers devraient faire des émules.
Une étude réalisée par l'Igas montre à cet égard que les patients sont massivement favorables (97 %) au partage des compétences et qu'ils acceptent d'être suivis par ces infirmières, dans un cadre protocolisé. « Il y a une évolution claire des mentalités, on sort du tout médical, avance Anne Caroline Sandeau-Gruber. Les patients pensent à une équipe et non plus à un seul médecin qui fait tout ».
Conditions pour réussir
Pour autant, la dynamique reste à consolider, d'abord en garantissant la confiance mutuelle entre les acteurs concernés. Les syndicats de praticiens libéraux ont exprimé, à maintes reprises, leur refus de subir des transferts imposés de tâches, notamment au gré d'initiatives parlementaires. « Cette confiance est un préalable car les médecins doivent déléguer sans réserve et l'idéal est de le pratiquer dans le cadre de l'exercice coordonné », estime Anne Caroline Sandeau-Gruber. La question des échanges et retours d'information sera également essentielle. « Pouvoir disposer de l'historique de la prise en charge est un signe de transparence. On espère que l'espace numérique santé fera son œuvre », plaide l'inspectrice.
Dans sa réflexion sur l'acceptabilité des nouveaux partages de compétences, l'Igas a mis en avant le problème central de l'attractivité médicale. Pas question que le médecin se retrouve uniquement avec des consultations longues ou de synthèse au tarif actuel. « Il ne faut pas de perdants dans l'affaire, préconise Anne-Caroline Sandeau-Gruber. Si le médecin prend plus de temps pour voir le patient une fois par an alors qu'il le voyait auparavant tous les trois mois, il faut qu'il ait une consultation particulière ». Et donc une nomenclature tarifaire adaptée aux nouvelles règles du jeu.
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