Honoraires, Rosp, engagement territorial, simplification : la nouvelle convention médicale se dessine, ce qu'il faut savoir

Cette fois, pas de claquage de porte ni de départ précipité ! Pour cette deuxième réunion multilatérale de négociations entre l'Assurance-maladie et les syndicats représentatifs des médecins libéraux, tout s'est déroulé dans un « bon climat », a jugé Thomas Fatôme ce jeudi. Le DG de la Cnam a même salué « l'intensité des échanges » et la « qualité de l'écoute » pour construire ce contrat liera les médecins libéraux et la Cnam pour cinq ans.

Lors de ce point d'étape de trois heures, plusieurs dossiers prioritaires ont été abordés reprenant à chaque fois des « points de convergence et des points à instruire ». Valorisation de l'expertise médicale, simplification administrative ou encore la simplification de la Rosp : plusieurs avancées sont désormais actées, dans un document assez détaillé d'une trentaine de pages.  

Nomenclature : vers trois niveaux de consultation !

Il s'agit d'un axe central de la prochaine convention. Conformément à ses engagements, la Cnam entend « mieux valoriser » le rôle du médecin traitant et celui des spécialités cliniques au bas des revenus – dont les pédiatres et les psychiatres. Thomas Fatôme veut à cet effet alléger la nomenclature « complexe avec des majorations et des cotations peu pas utilisées par les médecins ». « On va essayer de simplifier au maximum », promet-il en réduisant le nombre de codes (en intégrant certaines majorations) et en regroupant des consultations d’un même niveau tarifaire avec une seule lettre clé. Ce travail doit permettre d'aboutir à trois niveaux de consultations, sur la base de critères objectivables (âge, ALD) et quantifiables (actes/an). « Le bilan de prévention, cela ne sera pas de niveau 1 », illustre-t-il.

Mais de nombreuses questions restent à aborder comme le contenu des différents niveaux de consultations et le périmètre des actes ou la liste des majorations n’entrant pas dans la nomenclature simplifiée. Autre point à régler : cette valorisation doit-elle être différenciée en fonction des spécialités, du statut de médecin traitant ou du statut d’exercice ? « On porte une éventuelle différenciation par rapport aux usines de soins non programmés qui répond à un besoin mais qui ne justifie pas forcément de revalorisation qu'on va apporter », explique le DG de la Cnam. 

En marche vers la simplification administrative

Parmi les points de convergence, le fait de faciliter le renouvellement des protocoles ALD, de limiter les certificats inutiles, de déployer les téléservices ou de faciliter le traitement par les professionnels des rejets et signalements de factures. « Pour avancer de façon pratico-pratique », une mission flash autour d’un binôme médecin libéral (le Dr Jacques Franzoni, généraliste à Valenciennes, et un ex-directeur de la Cpam Paris Pierre Albertini) devra aller « sur le terrain et faire des propositions à court terme ».

Une Rosp aux indicateurs réduits

Comme prévu, la Cnam va recentrer la rémunération sur objectifs de santé publique (Rosp) sur la prévention et la santé publique, en réduisant le nombre d’indicateurs de la ROSP « avec un maximum de 15 ». Certains indicateurs d’efficience seront transférés vers un dispositif d’intéressement. La mise à jour de la Rosp sera plus fréquente. Il est acquis que cette rémunération s'ouvrira à davantage de spécialités. 

Objectif 10 000 assistants médicaux

Libérer du temps médical : cette priorité fixée devrait se concrétiser dans la négociation par le développement des assistants médicaux avec un contrat simplifié et assoupli. Ce dispositif, lancé il y a trois ans, a eu un impact « positif » (sur le nombre de patients pris en charge) selon le dernier bilan présenté par la Cnam. Pour atteindre les 10 000 auxiliaires embauchés en trois ans, Thomas Fatôme accepte aussi le principe d'une aide « pérenne après les trois premières années ».  L'option 1 ETP sera ouverte à toutes les zones. A ce stade, le niveau de subvention serait identique à l'existant. 

Plusieurs points doivent être discutés comme l'engagement à participer à une CPTS ou à une équipe de soins spécialisés (ESS) si existante ou à un engagement territorial, la prise en compte éventuelle du télésecrétariat ou encore le fonctionnement des groupements d’employeurs. 

Bonus en ZIP, ESS, consultations avancées… 

Face aux difficultés d'accès aux soins, les partenaires conventionnels souhaitent valoriser automatiquement l'activité de médecin traitant en zone d'intervention prioritaire (ZIP) via une majoration de 30 % du forfait patientèle médecin traitant (FPMT). Cette majoration concernerait aussi les médecins traitants nouveaux installés en libéral pendant 3 ans, si l’installation a lieu dans les trois années post-DES. Aujourd'hui, le forfait du médecin traitant représente en moyenne 16 000 euros par an. « On veut créer une dynamique », assume Thomas Fatôme. 

Du côté des spécialistes, la Cnam s'engage clairement à soutenir le développement des équipes de soins spécialisés (ESS), sous réserve que l'équipe de soins ait une taille critique (maille départementale, nombre minimum de spés). Elle annonce une aide au démarrage de 80 000 euros et une aide de 50 000 euros par an pour le fonctionnement.

Et pour les spécialistes qui souhaitent réaliser des consultations avancées en zone prioritaire, la Cnam souhaite mettre en place des « incitations ». 

Un engagement territorial à définir

Le principe est posé : « au-delà de leur patientèle », les médecins devront s’organiser pour apporter des solutions adaptées aux enjeux « populationnels et de santé publique » spécifiques de leurs territoires. Pour les généralistes, il s'agit par exemple de leur participation à la PDS-A, au service d'accès aux soins (SAS), aux actions de santé publique ou à l’accompagnement des transitions lorsqu’un médecin doit partir à la retraite.

Et pour les spécialistes, cet engagement territorial peut prendre la forme de la participation à une équipe de soins spécialisés (quand elle existe), à la PDS en établissement et au SAS ou à des consultations avancées en ZIP. « Il y a une adhésion des syndicats mais encore des questions », admet le patron de la Cnam. « Est-ce que, derrière ces engagements, il s'agit d'un menu à options ou faut-il tout prendre ? Comment valoriser cet engagement ? », énumère-t-il. En tout cas, la caisse se dit prête à mettre de l'argent sur ce dossier.

Soins non programmés : bonus tarifaires pérennisés

Comme prévu, la Cnam va pérenniser les mesures estivales de la mission Braun. Il s'agit de la revalorisation du forfait pour les médecins libéraux participant à la régulation SAS à « 100 euros/heure » et de la majoration SNP à 15 euros pour les médecins prenant en charge des consultations imprévues sur appel régulation SAS/Centre 15, en dehors de leur patientèle habituelle. La Cnam accepte aussi que les spécialistes facturent la majoration MCU à 15 euros sur appel de la régulation.

Reste notamment à discuter l'articulation de la régulation entre le SAS et les CPTS, le plafonnement hebdomadaire à 20 actes par semaine (pour la majoration SNP) et, pour la MCU, le délai de 48 heures. 

Télémédecine : le seuil de 20 % en débat

Sur la télémédecine enfin, le maintien de l’obligation du parcours de soins et de la territorialité font consensus, tout comme l'accompagnement de la téléconsultation assistée et de la télé-expertise via les équipes de soins spécialisés ou encore le fait de sortir la télé-expertise du seuil de 20 %. La question de l'adaptation de ce plafond de 20 % pour les téléconsultations dans certaines spécialités (psychiatres) et médecins en cumul emploi retraite reste en discussion. Pour Thomas Fatôme, « cette règle du seuil conventionnel de 20 % est à regarder, mais il faut garder un certain nombre de verrous ».