L’ASSURANCE-MALADIE a présenté aux syndicats de médecins libéraux la philosophie et les enjeux du nouveau contrat d’accès aux soins qu’elle entend déployer auprès des praticiens de secteur II. L’objectif est de garantir aux patients un accès aux soins aux tarifs opposables ou à des niveaux de dépassements limités. La caisse a prévenu qu’elle voulait obtenir « l’adhésion d’une grande majorité de praticiens de secteur II ».
Deux grands volets sont prévus dans le cadre de ce contrat. En premier lieu, les médecins signataires s’engageraient à proposer des tarifs opposables (au-delà des obligations réglementaires pour les patients en CMU-C et en cas d’urgence) à tous les assurés éligibles à l’aide à la complémentaire santé (ACS). Selon les chiffres de la CNAM, les praticiens de secteur II ont réclamé en 2011 des dépassements (de 26 % en moyenne) à près de 40 % des bénéficiaires de l’ACS.
Bases de remboursement alignées.
Deuxième volet : l’adhésion du médecin permettrait de réduire mécaniquement le reste à charge des autres patients par le biais d’un alignement des bases de remboursement des deux secteurs tarifaires. Aujourd’hui, pour un acte identique, la base de remboursement Sécu des actes en secteur II est inférieure de 20 % en moyenne à celle du secteur I. L’investissement de la caisse pour financer cet alignement n’est pas précisé.
L’assurance-maladie serait également tenue de prendre en charge une partie des cotisations sociales du praticien sur la part de l’activité réalisée aux tarifs opposables.
Gel du taux de dépassement moyen.
Pendant la durée du contrat, inconnue à ce jour, les médecins devraient geler leur taux moyen de dépassement tandis que l’assurance-maladie s’engagerait à « revoir progressivement les tarifs de certains actes de la nomenclature ». Un donnant/donnant qui reste, là aussi, à éclaircir.
La CNAM a présenté plusieurs exemples concrets des effets de l’alignement du remboursement sur les tarifs du secteur I dans le cadre de ce contrat. Une personne qui consulterait un spécialiste de secteur II souscripteur du contrat pour une consultation de 33 euros verrait son reste à charge passer de 11 euros à 6 euros. Dans le cas d’une ablation de la vésicule biliaire effectuée par un chirurgien qui prendrait un dépassement de 120 euros (acte facturé à 410 euros), le praticien pourrait appliquer le coefficient multiplicateur K (+11,5 %), actuellement réservé aux seuls secteur I. Le ticket modérateur du patient, après prise en charge par l’assurance-maladie obligatoire, passerait de 120 euros à 88,70 euros (soit une baisse de 26 %).
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