L’ASSURANCE-MALADIE veut en finir avec la notion de tact et mesure jugée « trop floue, imprécise et dont l’objectivation est extrêmement complexe ». Elle propose d’introduire trois nouveaux critères pour apprécier les pratiques tarifaires excessives : le montant des compléments par rapport aux honoraires remboursés ; la fréquence des actes réalisés avec dépassement ; et le reste à charge du patient (Le Quotidien du 10 septembre). Voilà pour le cadre. Mais les médecins libéraux redoutent que le nouveau dispositif répressif, introduit dans la convention, ne les expose à l’arbitraire des directeurs des caisses primaires.
À l’issue de la dernière séance de négociation, plusieurs leaders syndicalux ont donc demandé que les discussions tiennent compte de la jurisprudence déjà rendue sur le respect du tact et mesure par le conseil d’État.
Entre 1985 et 2003, le conseil d’État a en effet jugé à travers (au moins) quatre affaires que le manquement au tact et la mesure était caractérisé pour des soins facturés entre deux et cinq fois le tarif conventionné. En 1994 dans une affaire qui opposait un praticien à la CPAM du Loiret, l’institution estimait par ailleurs que « le mode d’exercice de la profession médicale et sa notoriété ne justifiaient pas l’importance et le caractère systématique des dépassements d’honoraires » pratiqués par le médecin. En 2007, le rapport explosif de l’IGAS sur les dépassements d’honoraires constatait également que la notion de tact et de mesure ne représentait pas « une base suffisante pour caractériser l’abus dans la fixation des honoraires et contenir les excès ».
Des pourcentages sont nécessaires.
En vertu du code de déontologie, les praticiens de secteur II sont tenus de fixer leurs honoraires avec « tact et mesure »,« en tenant compte de la situation de fortune du malade et éventuellement de circonstances particulières ». Depuis décembre 2005, l’Ordre a ajouté plusieurs critères d’appréciation : la prestation effectuée, le temps consacré, le service rendu au patient mais aussi la notoriété du praticien.
Fin mai, l’Ordre a précisé sa vision du tact et de la mesure en proposant de limiter les dépassements à « trois ou quatre fois maximum » le montant de la valeur de l’acte. D’abord décriées, ces propositions ne sont plus aussi radicalement rejetées par la profession.
Très inquiets du projet d’encadrement du secteur II envisagé par la CNAM, les médecins libéraux réclament paradoxalement des critères moins flous. « Pour que ce soit clair, il faut définir avec des pourcentages ce qu’est un dépassement abusif où on ne s’en sortira pas », affirme le Dr Michel Chassang, président de la CSMF. La jurisprudence du conseil d’État peut-elle servir de référence ? Le chef de file de la Confédération reste prudent. Il souligne que les avis du conseil d’État portaient sur des « cas particuliers » tandis que la négociation veut apporter des réponses pour toute la profession.
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