DE NOTRE ENVOYÉ SPÉCIAL
POUR L’OCCASION ont été mis de côté les mots assez durs qui, cet été dans les Pays-de-Loire, avaient dégradé les relations entre l’union régionale des professionnels de santé (URPS) et l’agence régionale de santé (ARS) au sujet de la place accordée aux médecins lors des réunions préparatoires du Projet régional de santé (« le Quotidien » du 11 juillet). Invitée des Rencontres de La Baule, Marie-Sophie Desaulle, la directrice de l’ARS, a ouvert la séquence du colloque consacrée à la rémunération. Elle en a profité pour souligner la cohérence qu’elle observe entre la dynamique nationale imprimée par la nouvelle convention médicale et la dynamique régionale en train de se mettre en place, que ce soit en matière d’installation, de maintien des médecins dans les zones dites déficitaires ou de tiers payant social. « La convention va nous donner des outils pour développer les dynamiques locales, a-t-elle souligné. Mais, il nous faut aller plus loin. La convention objective la valorisation des médecins libéraux. Mais, au-delà, la question de la rémunération collective, résultat d’un exercice pluriprofessionnel, reste d’actualité, même s’il existe une résistance chez certains. Il faut mettre en place une rémunération des parcours de santé, par exemple en ce qui concerne le rôle du médecin traitant pour améliorer les conditions de sortie d’hospitalisation. Comme il faut travailler une logique de rémunération pour le médecin de premier recours afin de contrôler l’accès à l’hospitalisation… »
Alors que la problématique était posée de façon générale, l’intervention de Michel Chassang, président de la CSMF, venu expliquer les modalités du paiement à la performance (P4P) intégré dans la convention médicale, a concentré les échanges sur ce point. Pour le Dr Chassang, « la rémunération est un levier fort d’évolution du système ». « Nous pensons que la difficulté des consultations n’est pas uniforme et qu’il faut donc les hiérarchiser comme le sont déjà les actes techniques », a-t-il souligné. D’où les multiples indicateurs (cliniques, prévention, organisation du cabinet, efficience…) parmi lesquels le praticien choisira.
Des positions de principe.
Les réactions n’ont pas tardé. D’abord sur le plan politique, quand le président de la CSMF accorde qu’il s’agit aussi là d’un biais pour parvenir à une rémunération complémentaire qui, si elle n’est pas « opaque », « n’est pas visible par le patient »… « Cela peut être facilitateur dans le contexte économique difficile et l’opposition du public à l’augmentation des honoraires », plaide le Dr Chassang.
Pour Solange Ménival, vice-présidente (PS) de la région Aquitaine, en charge de la santé, « le message adressé ainsi au public est : on va mieux vous soigner car on est mieux payés… Alors que le temps médical n’est pas extensible. C’est bien pour ça que nous allons vers de nouveaux modes d’organisation et de travail. Ces pistes ne sont pas à la hauteur des enjeux. » Selon Anne-Marie Prinet, conseillère régionale (PS) des Pays-de-Loire et médecin généraliste, « il est dangereux que chaque profession réfléchisse à son propre mode de rémunération, mieux vaut une réflexion transdisciplinaire ».
Sur le plan des principes, des commentaires ont également fusé. Comme celui du Dr Luc Duquesnel, secrétaire (CSMF) de l’URPS, qui s’interroge : « Les associations d’usagers ne réagissent-elles pas en constatant que l’on met en place une rémunération basée sur l’état de santé des patients ? En Angleterre, des patients ont fini par être exclus parce qu’ils n’étaient pas de "bons" patients ! » Un médecin a considéré que « ce mode de rémunération était pervers : il se base sur la performance individuelle alors qu’on va vers un travail coopératif. Dans la maison de santé où j’exerce, je suis incapable de dire quel professionnel a contribué à l’amélioration de l’état de santé de tel patient… ». Une remarque récurrente durant cette matinée et amplifiée par l’ancienne ministre Élisabeth Hubert, auteure l’an dernier d’un rapport sur la médecine de proximité : « Il faut plutôt aller vers le paiement de la performance de la structure pluridisciplinaire à travers la continuité des soins, la permanence des soins. C’est cela qui permettra d’atteindre l’efficience. Surpayer des médecins pour faire ce qu’ils sont censés faire, j’ai toujours trouvé ça bizarre ! »
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