Prévues par la loi de financement de la Sécu pour 2018, au titre de son article 51, les expérimentations en santé éponymes avaient été lancées tambour battant par l’Assurance-maladie et le ministère de la Santé dans la foulée.
Dans deux études, des économistes de l’Irdes (Institut de recherche et de documentation en économie de la santé) se sont penchés sur la manière dont cette nouvelle façon de construire des projets bouscule les habitudes des professionnels et renouvelle l'action publique en santé. Pour mémoire, ces expérimentations dites « article 51 » sont ouvertes à tous les acteurs (établissements de santé publics ou privés, libéraux, associations, entrepreneurs…).
Deux conditions sont requises : améliorer le parcours de soins et/ou l’efficience du système, l’accès aux soins, la pertinence de la prescription (quand il s’agit de produit de santé) d’une part, et prévoir un financement dérogatoire au droit commun d'autre part. Disruptives sur le fond, ces initiatives pilotes sont censées l'être aussi sur la forme avec des outils du monde des start-up – ateliers d'intelligence collective, incubateurs et autres démarches de co-construction.
Incontournables leaders
« Depuis une quinzaine d'années, les relations entre les pouvoirs publics et les professionnels de soins primaires évoluent, une partie de ces derniers souhaitant être impliqués dans les réformes », soulignent d'emblée les chercheurs de l'Irdes. Et de fait, dans les premières expérimentations mises en place, on retrouve à la manœuvre nombre de cadres de syndicats, de représentants des Unions régionales des professionnels de santé (URPS) ou de fédérations pluripro « dont certains participent depuis plusieurs décennies aux expérimentations successives proposées par le ministère et la CNAM ». L'« embrigadement » de ces leaders était en quelque sorte « incontournable » en particulier pour les projets d'envergure comme le paiement en équipe de professionnels de santé en ville (PEPS, qui consiste à substituer au paiement à l'acte un forfait pour tout ou partie de la patientèle).
« Nous, en tant qu'expérimentateurs de plein de trucs depuis belle lurette, on est un peu venus nous chercher », philosophe un généraliste d'une MSP, interrogé par l'Irdes. Pour ces praticiens et ces réseaux bien rodés, les dossiers de candidatures ont été une formalité. « Il suffisait de faire du copier-coller, il n'y a pas vraiment de différence entre quand vous participez à une expérimentation PAERPA [parcours des aînés] ou un article 51 », confie un généraliste libéral. Leur familiarité avec les tutelles a mis de l'huile dans les rouages. Au point que selon certains référents des ARS, malgré leurs avis négatifs, « certains projets passaient quand même ».
Urticaire
Mais la médaille a son revers. Médecins et autorités de santé ne parlent pas forcément la même langue. « En 2019, je participais aux réunions sur les indicateurs socles, les indicateurs "je ne sais pas quoi", je suis parti parce que ça me donnait de l'urticaire ! bougonne un généraliste impliqué dans un projet IPEP (incitation à une prise en charge partagée). Il ne faut pas de groupes de travail pour faire des idéations, des conceptualisations. Non, on parle des problèmes concrets du quotidien, on met des choses en place tout de suite, pas dans un an et demi ». L'Irdes constate ainsi le décalage entre des médecins engagés qui veulent résoudre des problèmes concrets immédiatement et des logiques de projet sur cinq ans... Un autre généraliste salarié pointe une co-construction très relative des projets. « C'était dirigé par le ministère et la CNAM, leur objectif, c'était d'amener le groupe vers le modèle qu'ils avaient prévu. »
Dans le budget de la Sécu pour 2022, en débat au Parlement, deux expérimentations « article 51 » sont généralisées : l'une sur la prévention de l'obésité chez les jeunes et l'autre sur le dépistage du VIH en laboratoire de ville sans ordonnance.
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