Les résultats prometteurs de l'immunothérapie

« L'immunothérapie par anti-PDL1 tel que le pembrolizumab, est une alternative potentielle à la chimiothérapie chez les patients présentant un cancer gastrique ou de la JOG, de stade avancé, HER-2 négatif, PDL1 positif, nouvellement diagnostiqué, a assuré Josep Tabernero (Barcelone, Espagne), investigateur principal de l'étude. De plus, le profil de tolérance est en faveur de l'immunothérapie ». C'est ce que démontre l'essai de phase III KEYNOTE-062 (1) qui a randomisé 763 patients entre trois bras : pembrolizumab monothérapie, pembrolizumab/chimiothérapie et chimiothérapie standard seule. 26 % des patients avaient bénéficié d'une chirurgie gastrique pour tumorectomie, 69 % présentaient un cancer gastrique et 30 % une tumeur de la JOG. Cette étude s'est intéressée aux cancers HER-2 négatifs en raison de leur risque élevé de récidive après traitement. Tous les patients avaient une expression de PDL1 ≥1 (selon le score CPS) et 37 % un PDL1 ≥ 10.

Une survie améliorée en cas de surexpression de PDL1

À 11,3 mois de suivi, la survie globale était comparable dans les groupes pembrolizumab et chimiothérapie pour les tumeurs PDL1 ≥ 1. Toutefois, elle était significativement améliorée par le pembrolizumab chez les patients avec une forte expression de PDL1 ≥ 10 : 17,4 mois versus 10,8 mois. Après 2 ans, 39 % d'entre eux étaient toujours en vie, comparativement à 22 % des patients qui recevaient la chimiothérapie standard. En revanche, le pembrolizumab associé à la chimiothérapie classique n'a pas amélioré la survie comparativement à la chimiothérapie utilisée seule. Pour le Dr Jean-Philippe Metges (Brest), « l'enseignement est peut-être d'utiliser ces deux options thérapeutiques en séquentiel, commencer par le pembrolizumab suivi de la chimiothérapie. »

Sur la base de l'étude KEYNOTE-059, le pembrolizumab a été approuvé par la Food and Drug Administration (FDA) en troisième ligne de traitement chez les patients présentant un cancer gastrique/JOG avancé ou métastatique avec expression de PD-L1 ≥ 1.

Un nouveau standard dans les tumeurs épidermoïdes ?

« L'incidence du cancer de la jonction œsogastroduodénale est en augmentation, notamment dans le département du Finistère, explique J-P Metges. Le cancer de l'œsophage métastatique est orphelin de molécule, plus spécifiquement le carcinome épidermoïde pour lequel le traitement de première est le FOLFOX mais en seconde ligne, aucun essai n'a pu démontrer une quelconque efficacité. »

KEYNOTE-181 (2) est une étude de phase III ouverte à répartition aléatoire comparant le pembrolizumab à une chimiothérapie (docétaxel, paclitaxel ou irinotécan, au choix du médecin) chez 628 sujets atteints d'adénocarcinome et de carcinome malpighien de l'œsophage avancé/métastatique (PD-L1 CPS ≥ 10) ayant progressé après le traitement de première intention.

Le pembrolizumab a significativement amélioré la survie globale des patients présentant un cancer de l'œsophage avec une expression de PDL1 ≥ 10, en progression après une première ligne de chimiothérapie : à 12 mois, 43 % des patients dans le bras pembrolizumab sont en vie versus 20 % dans les groupes chimiothérapie. « Ce bénéfice est très significatif pour les patients présentant des carcinomes épidermoïdes », souligne J-P Metges. Ces données suggèrent que le pembrolizumab pourrait devenir un nouveau standard thérapeutique en seconde ligne pour les patients présentant un cancer métastatique de l'œsophage avec expression de PDL1 CPS ≥10. D'autre part, une étude de phase III, KEYNOTE-590, évalue en première ligne l'association pembrolizumab/chimiothérapie à la chimiothérapie seule.

(1) Tabernero J. et al. Abstr LBA4007
(2) Shah AM. et al. Abstr 4010