Hypertrophie bénigne de la prostate

L’essor des lasers

Publié le 10/01/2013

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Crédit photo : phanie

LA RÉSECTION transurétrale de prostate, technique chirurgicale de référence de l’hypertrophie bénigne de la prostate, est une intervention grevée d’une certaine morbidité, en particulier hémorragique. De nouvelles techniques mini-invasives ont été développées : thermothérapie par micro-ondes ou radiofréquence, et lasers, ces derniers constituant une alternative intéressante notamment chez les nombreux patients à risque hémorragique. Aux États-Unis, jusqu’à 30 % des candidats au traitement chirurgical de l’HBP seraient sous antiagrégants plaquettaires.

« La photovaporisation au laser GreenLight bénéficie désormais d’une expérience de plus de 4,5 ans », a rappelé le Pr Georges Fournier (CHU de Brest). L’hémostase est excellente, le caractère hémostatique du laser étant lié à sa longueur d’onde spécifique et à son absorption par l’hémoglobine des tissus. L’utilisation du laser GreenLight a initialement été limitée par la lenteur de la vaporisation et donc son insuffisance à traiter les prostates de volume supérieur à 40 cc. Les évolutions techniques ont permis d’augmenter la puissance du laser, qui est passée de 80 à 120 watts. Ceci, associé à des progrès en termes de qualité des fibres, permet de réduire la durée opératoire, qui est équivalente à la résection endoscopique classique, avec des durées de sondage et d’hospitalisation moindres. « Les données issues d’une étude portant sur 200 patients et notre expérience personnelle sur 128 hommes font état d’une durée opératoire de 85 minutes, avec un taux de conversion en résection classique de 3 %. Près de neuf patients sur dix peuvent sortir à J1 ou J2. Quelques cas de rétention urinaire et deux scléroses du col ont été rapportés. 5,5 % des patients ont été réhospitalisés à un mois », a précisé le Pr Georges Fournier. Reste la question de la limite supérieure en termes de volume prostatique et de la possibilité de réaliser la vaporisation en ambulatoire.

Autre technique : l’énucléation par laser Holmium (HoLEP), « laser qui bénéficie de 18 ans de recul, a souligné le Dr Marc Fourmarier (centre hospitalier, Aix-en-Provence). Dans l’étude de Gilling, le taux de réintervention est de 0 % versus 17 % pour la résection transurétrale de prostate. La courbe d’apprentissage, perçue comme longue, est un gage de sécurité. Il s’agit d’une technique efficace dans la durée, au prix de peu de complications (0,7 % de lésions superficielles de la muqueuse et 0,01 % de plaies vésicales), qui n’est pas limitée par le volume prostatique ». Comme la photovaporisation Greenlight, l’énucléation par laser Holmium pourrait être utilisée en ambulatoire.

Pour le Pr Bertrand Lukacs (hôpital Tenon, Paris), le développement de ces techniques représente un vrai progrès pour les patients, en particulier pour les plus fragiles : ceux sous anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires et ceux présentant des comorbidités. Les enjeux sont importants : 1,2 millions de patients sont traités pour HBP, qui concerne 300 000 nouveaux hommes chaque année. Quelque 60 000 interventions chirurgicales sont réalisées annuellement.

« Nous manquons encore d’études comparant ces deux techniques à la résection transurétrale ou à l’énucléation bipolaire, ainsi que de protocoles précis pour les patients sous anticoagulants. Les évaluations doivent être poursuivies, en gardant en tête que la technique qui minimise le risque de récidive n’est pas toujours la meilleure. Il faut une approche sur-mesure, en particulier chez les hommes âgés, plus fragiles et chez ceux qui veulent conserver des éjaculations », a conclu le Pr Lukacs.

Table ronde : HBP, nouvelles technologies lasers, Holmium et GreenLight, modérée par le Dr Aurélien Descazeaud, (CHU, Limoges).

Dr Isabelle Hoppenot