Baisser la pression artérielle après thrombectomie ?

Les recommandations américaines et européennes préconisent après thrombectomie de maintenir la PA systolique (PAS) et diastolique (PAD) en dessous de 180 et 105 mmHg. Mais en pratique, la cible de PAS est très hétérogène, allant de moins de 120 à une limite supérieure de 180 mmHg ! Selon de précédentes études, une PAS élevée après thrombectomie était associée à plus de séquelles à long terme, la PAS optimale étant comprise entre 140 et 160 mmHg selon la cohorte rétrospective internationale de 2020. Mais deux études récentes ne montrent pas de bénéfice, voire un plus mauvais pronostic en abaissant la PAS en dessous de 120 mmHg, la crainte étant que l’hypotension aggrave la zone d’ischémie.

L’objectif de l’étude de phase II, BEST II, était donc d’évaluer la taille de l’ischémie et l’invalidité à 90 jours en fonction de la cible de PAS : ≤ 180, ≤ 160 ou ≤ 140 mmHg. Venant de trois centres aux États-Unis, 120 patients (âge moyen 70 ans, 57 % de femmes) ont été randomisés en trois groupes de 40 personnes, après un AVC ischémique traité avec succès par thrombectomie entre janvier 2020 et février 2022 (1). Ils recevaient de la nicardipine en intraveineuse, dans l'heure suivant le traitement endovasculaire et administrée pendant 24 heures tant que leur PAS était supérieure à la PAS cible. La PAS moyenne obtenue dans chaque groupe était respectivement de 129, 130 et 121 mmHg. « Le bénéfice sur l’invalidité à long terme est au mieux marginal, et l’étude ne permet pas d’exclure un effet potentiellement délétère », remarque la Dr Eva Mistry (Cincinnati). Ni franchement efficace, ni anodine, la prescription d’antihypertenseurs immédiatement après un AVC doit être envisagée avec prudence et individualisée pour chaque patient, en fonction de l’existence d’autres motifs requérant une baisse de la PA. 

(1) Mistry E et al, ISC 2023, Abstract LB 18