Exénatide dans le DT2

Des résultats mitigés

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Publié le 23/10/2017

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cardiovaculaire
Crédit photo : PHANIE

Dans l'essai EXSCEL, il n'y a pas de différence entre les bras exenatide et placebo en termes d'événements cardiovasculaires ni de majoration des hospitalisations pour insuffisance cardiaque. On n'a pas observé non plus de signal en termes de cancer pancréatique ou de pancréatite ou de cancer médullaire de la thyroïde. Mais dans le même temps l'étude ne met en évidence aucun bénéfice significatif en termes de morbimortalité cardiovasculaire. Le seul bénéfice retrouvé se résume à une réduction de la mortalité toute cause dans l'analyse en sous-groupe au sein des plus de 65 ans qui représentent 40 % des sujets dans les deux bras de l'étude avec un taux d'évènements de 14,4 % vs 17,2 % d'évènements (RR = 0,80 ; 0,70-0,91). Sachant que l'on est chez des patients de 62 ans d'âge moyen dont 40 % de femmes, majoritairement obèses (IMC moyen : 32 kg/m²) souffrant de DT2 depuis en moyenne 12 ans. Et qu'à la différence de la plupart des essais en add-on, ici aucune période préalable d'optimisation du traitement antidiabétique n'a précédé l'inclusion.

Qu'en penser ? Difficile à dire tant les avis des deux principaux commentateurs appelés à la tribune à Lisbonne divergent.

Pour le principal investigateur de cette étude EXSCEL - Rury Holman (Oxford, Grande-Bretagne) - publiée simultanément à sa présentation à l'EASD dans le NEJM accompagnée d'un éditorial, « les résultats de l'ensemble des études menées avec les anti-GLP1, à savoir les études LEADER avec le liraglutide (Victoza, Novo Nordisk), ELIXA avec le lixisenatide (Lyxumia, Sanofi) et SUSTAIN-6 avec le semaglutide (Novo Nordisk) plaident l'usage des anti-GLP1 dans le traitement du DT2 ». Et ceci même si comme il l'a brillamment expliqué ces études sont loin d'être strictement superposables. Exemples - EXSCEL porte sur deux fois et demie plus de sujets que SUSTAIN-6 ; - tous les patients sont en prévention cardiovasculaire secondaire dans ELIXA, - le suivi médian diffère largement allant de 2,4 ans dans EXCEL à 3,5 ans dans LEADER…

A contrario pour Francesco Giorgino (Aldo Moro, Italie), qui n'était pas impliqué dans cet essai, « si cette étude apporte des données supplémentaires sur l'intérêt des anti GLP1 dans le DT2, les nouvelles sont à la fois bonnes mais décevantes ». En effet la réduction de la mortalité totale chez les plus de 65 ans dans EXSCEL n'est pas associée à une réduction de la mortalité cardiaque a contrario de ce qui avait été observé avec le liraglutide (étude LEADER) dont le bénéfice cardiovasculaire a d'ailleurs récemment fait l'objet d'une indication supplémentaire par la Food and Drug Administration (FDA) aux États-Unis.

C'est pourquoi selon lui « l'effet classe des anti-GLP1 reste à prouver même si exenatide et liraglutide ont tous deux montré qu'ils étaient associés à un bénéfice cardiovasculaire chez les DT2 ».

Du coup, en pratique clinique il semble judicieux de guider le choix pour tel ou tel GLP1 en tenant compte de leurs coûts respectifs, de leur facilité d'utilisation (systèmes de délivrance sous cutané) et de la fréquence d'administration. Sachant par exemple que le liraglutide nécessite une administration journalière quand on est à une injection hebdomadaire avec l'exenatide.

Pascale Solère