Mauvais ménage cardiovasculaire avec le diabète de type 1

L’incidence du diabète de type 1 (DT1) chez les moins de 18 ans ne cesse d’augmenter. En France, elle est aujourd’hui de 19/100 000 personnes-années, avec des disparités régionales. En Suède, où l’on dispose depuis longtemps de registres, elle a doublé en trente ans, soit une augmentation moyenne de 3 à 4 % par an. Et, malgré une nette amélioration ces dernières années, les diabétiques de type 1 souffrent toujours d’une surmortalité cardiovasculaire, même après contrôle optimal des facteurs de risque.

Surrisque résiduel non expliqué

Les diabétiques de type 1 ont un surrisque cardiovasculaire plus que doublé comparativement aux non-diabétiques. Or les facteurs de risque traditionnels — HTA, hyperlipidémie, tabac — ne suffisent pas à expliquer ce fait. D’autres éléments sont à l’œuvre, en particulier l’hyperglycémie et la néphropathie diabétique. Des mécanismes encore mal connus s’y ajoutent probablement. En effet, même chez le diabétique de type 1 dont les facteurs de risque sont bien contrôlés et qui ne présentant ni protéinurie ni néphropathie, un surrisque cardiovasculaire persiste.

Aujourd’hui, plusieurs hypothèses sont avancées pour l’expliquer. L’hypoglycémie, la variabilité glycémique, mais aussi les anomalies de constitution et de fonctionnement des lipoprotéines semblent y participer.

La microangiopathie pèse sur la mortalité

La protéinurie est un marqueur de surmortalité cardiovasculaire important dans le DT1. Le surrisque est maximal autour de l’âge de 40 ans – ce qui n’est pas surprenant, puisque le pic d’incidence de la protéinurie survient dans les dix à vingt ans après la déclaration du diabète. On observe ensuite une prévalence en plateau, qui suggère qu’un sujet sans protéinurie après trente ans de diabète n’en souffrira très probablement jamais.

La surmortalité observée lors d’atteintes rénales est retrouvée aussi lors d’atteintes oculaires. Une rétinopathie proliférante sévère majore en effet elle aussi le risque de décès cardiaque. En revanche, les données sont moins claires en ce qui concerne la neuropathie.

Néanmoins, toutes les complications microangiopathiques pèsent sur le pronostic et la mortalité cardiovasculaires, même si, au-delà de la protéinurie, la néphropathie est à elle seule un facteur de risque prépondérant.

La néphropathie un facteur de risque en soi

Dans toutes les cohortes de DT1, la néphropathie associant protéinurie et réduction du débit de filtration glomérulaire a une valeur pronostique particulièrement forte, qui résiste à tous les ajustements. Au point que l’essentiel de la surmortalité cardiovasculaire des DT1 se retrouve concentrée dans le sous-groupe souffrant de néphropathie.

Les altérations rénales secondaires sont d’origine plurifactorielle dans le diabète. Y participent des altérations hémodynamiques, fonctionnelles et morphologiques. Et les phénotypes sont variés. Il existe en effet, même s’ils sont peu nombreux, des diabétiques néphropathiques sans aucune protéinurie… En outre, contrairement à la rétinopathie diabétique qui peut toucher tous les DT1, la néphropathie diabétique n’en concerne qu’environ 30 %. Il y a donc aussi manifestement des facteurs de susceptibilité ou de protection génétique. Ce sujet fait l’objet de nombreuses recherches depuis quelques années. Elles permettront peut-être d’y voir plus clair.

En attendant, en pratique clinique, quels que soient les mécanismes en œuvre, les DT1 néphropathiques doivent être considérés comme des sujets à très haut risque.

Session « Risque cardiovasculaire du diabète de type 1 », congrès de la SFD, Nantes, 22 mars 2018