Pour une approche personnalisée dans l'asthme

Si chez la majorité des enfants le contrôle de l'asthme peut être obtenu avec des doses légères à modérées de corticostéroïdes inhalés, le choix du traitement d'entretien est plus discutable. Les critères de choix entre corticostéroïdes inhalés et antileucotriènes sont encore mal définis. Et lorsque des traitements additionnels sont nécessaires pour contrôler l'asthme, il n’y a pas, pour l'instant, de stratégie claire basée sur un rationnel scientifique. Ainsi, le plus souvent le choix du traitement se fait dans une démarche de test thérapeutique (1). Il faut donc abandonner l'approche actuelle universelle pour une démarche personnalisée, en particulier pour les enfants souffrant d'un asthme sévère. Ceci sous-tend de définir chaque facette de la maladie : description précise des symptômes (exacerbations seules ou symptômes persistants avec ou sans exacerbations), type d'inflammation des voies aériennes (éosinophilique, neutrophilique ou absence d'inflammation), enfin type et sévérité du remodelage des voies aériennes.

Évaluer la réponse aux corticostéroïdes

L'atopie, l'hyperréactivité bronchique, l'inflammation éosinophile et le remodelage sont en effet les quatre éléments cardinaux de l'asthme, mais au niveau individuel, ils peuvent être présents à des degrés très divers et ce, y compris chez les enfants souffrant d'asthme sévère. Une des approches proposées pour mieux cerner le phénotype d'un patient donné est de se fonder sur la réponse aux corticostéroïdes systémiques (2) en se basant sur 3 groupes de critères : la fonction respiratoire, l'inflammation (NO expiré et éosinophiles dans les expectorations) et les symptômes. Cette démarche a été évaluée chez 54 patients ayant un asthme résistant : pour chaque domaine, une réponse a été obtenue dans environ 40 % des cas. La majorité des enfants (72 %) ont répondu partiellement (réponse dans au moins un domaine). Une réponse complète (dans les 3 domaines) a été rapportée chez 13 % des patients et une absence de réponse dans 15 % des cas.

Ces données confirment bien l'hétérogénéité de l'asthme sévère et la rareté d'une réponse complète (2).

Cette même démarche a ensuite été appliquée pour identifier les patients répondeurs à un traitement additionnel par omalizulab et seuls ceux qui avaient eu une réduction significative de l'inflammation après corticoïdes systémiques ont retiré un bénéfice du traitement (3).

À cette approche phénotypique, il faut également ajouter les données génotypiques, comme cela a été fait avec le montélukast pour le wheezing chez des enfants d'âge préscolaire (4).

D'après Sejal Saglani, Imperial College, Londres, Royaume-Uni. «Personalized medicine and new designer drugs for children with asthma»  
(1) Chauhan BF et al. TheCochrane database of systematic reviews. 2014;1:CD003137
(2) Bossley C et al. J Allergy Clin Immunol 2016, sous presse
(3) Fleming L et al. The Journal of allergy and clinical immunology. Feb 25 2016
(4) Nwokoro C et al. Lancet Respir.Med. 2014;2(10):796-803