Des innovations dans tous les domaines

LA RADIOLOGIE interventionnelle se définit comme les actes médicaux mini-invasifs ou invasifs, ayant pour but le diagnostic et/ou le traitement d’une pathologie, guidés par une méthode d’imagerie (rayons X, échographie, scanner, IRM).

Elle connaît un large essor depuis quelques années, ce qui est d’ailleurs bien souligné par la nouvelle appellation des Journées françaises de radiologie, qui sont devenues les « Journées françaises de radiologie diagnostique et interventionnelle ». Cet essor n’est pas sans conséquence. Il implique en premier lieu une validation des techniques. Dans le cadre de différents projets (Soutien aux techniques innovantes -STIC, Programme hospitalier de recherche clinique-PHRC), de nombreuses études sont menées en France pour l’évaluation de ces nouvelles techniques thérapeutiques.

Parallèlement, l’enseignement de ces nouveaux actes, souvent très techniques, est mis en place, sur le plan théorique mais aussi pratique. « C’est le rôle du Collège des enseignants de radiologie de France et de la Société française de radiologie, qui par le biais de la Fédération de radiologie interventionnelle, permettent aux radiologues de se former, afin que les patients puisent bénéficier de ces nouveaux traitements sur tout le territoire, précise le Pr Jean-Michel Bartoli. Enfin, le troisième volet est représenté par la valorisation des nouvelles techniques (inscription à la CCAM –Classification commune des actes médicaux-et financement). Quand la validation scientifique d’un nouveau traitement est démontrée, il faut l’inscrire dans la CCAM et obtenir auprès de la HAS (Haute autorité de santé) son remboursement pour qu’il puisse être utilisé dans toutes les structures publiques et libérales. Ce processus nécessaire est long, et parfois peu compréhensible pour les radiologues impatients de pouvoir proposer ces nouveaux traitements à leurs patients et à leurs correspondants médecins et chirurgiens. »

À défaut d’être exhaustif, quelques-unes des principales innovations méritent d’être soulignées.

L’une est d’ordre général : la fusion d’images pour le guidage radiologique en 3D, qui, en plus de la fiabilité du contrôle de son geste qu’elle apporte au radiologue, permet de réduire significativement l’irradiation pour le patient et l’opérateur et la quantité de produit de contraste iodé nécessaire.

Thermo-ablation dans les tumeurs cancéreuses.

La thermo-ablation est un énorme de champ d’innovations dans le traitement des lésions cancéreuses. « Les techniques de traitement percutané des cancers constitueront certainement une part importante de l’activité des jeunes radiologues dans les dix années qui viennent », estime le Pr Bartoli avant de préciser que la thermo-ablation percutanée a été validée dans le traitement des tumeurs hépatiques et fait désormais partie intégrante de l’arsenal thérapeutique. Les recherches se poursuivent dans le cancer du rein, dans certaines lésions pulmonaires cancéreuses (métastases) et lésions osseuses tumorales. Une autre voie thérapeutique est en cours d’évaluation en France pour les tumeurs hépatiques non résécables type carcinome hépatocellulaire, cholangiocarcinome ou métastases hépatiques : la radio-embolisation pendant laquelle le radiologue interventionnel injecte des sources radioactives (microsphères de petit calibre chargées en Yttrium-90) au contact ou à l’intérieur de la tumeur hépatique cancéreuse. Les macrobiopsies mammaires sous contrôle IRM et le traitement des douleurs (d’origine cancéreuse ou pas) sont d’autres domaines très actifs de la radiologie interventionnelle. « Dans la prise en charge du cancer, le radiologue a longtemps été présent dans les réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) pour le seul volet diagnostique de la pathologie. Il est désormais sollicité aussi sur le volet thérapeutique, et ce statut de thérapeute modifie complètement le positionnement et l’organisation de sa pratique. »

Dans les pathologies vasculaires.

Dans le domaine vasculaire, les innovations sont également nombreuses. Le progrès le plus récent dans l’hypertension artérielle est la dénervation rénale, qui fait l’objet d’un STIC associant radiologues et hypertensiologues, auquel participent 20 centres en France. La technique consiste à détruire par un courant de radiofréquence les fibres sympathiques situées autour de l’artère rénale par voie endovasculaire. Les premières études ont permis de démontrer la faisabilité de la technique et son efficacité chez des patients sélectionnés avec une hypertension artérielle essentielle et résistante malgré un traitement médical (au moins quatre antihypertenseurs. L’étude en cours compare de façon randomisée la dénervation au traitement médical. L’impact à long terme de la dénervation doit aussi être évalué.

L’embolisation d’hémostase, autre activité de radiologie interventionnelle vasculaire, connaît une croissance exponentielle. La technique a pour but d’obstruer par voie endovasculaire un vaisseau pathologique qui saigne et met en jeu le pronostic vital du patient. Elle permet, grâce à l’utilisation de matériel résorbable ou pas, de « passer un cap ». En 2011, 19 000 patients ayant une pathologie grave (polytraumatisme ou hémorragie de la délivrance par exemple) ont pu en bénéficier. Cette prise en charge des urgences vitales est organisée au niveau national dans le cadre du nouveau PRS-SROS (Schéma régional d’organisation des soins du Projet Régional des Soins), ce qui représente une avancée majeure pour les patients et les radiologues.

Des progrès ont également été réalisés en termes de matériaux utilisés. Pendant longtemps, seuls des agents mécaniques (coils) à largage contrôlé étaient disponibles. Le développement récent d’agents liquides permet une délivrance par cathéter dans des vaisseaux beaucoup plus petits, de 1 mm de diamètre ; in fine, l’acte est très précis, sans conséquences délétères pour le patient. Le recours à ces agents liquides, déjà utilisés en neuroradiologie interventionnelle, s’étend aux pathologies vasculaires périphériques et accroît le champ des indications des embolisations. Dans la prise en charge des AVC, la thrombectomie artérielle qui permet de déboucher en urgence les vaisseaux cérébraux a été validée récemment et est accessible dans tous les sites de neuroradiologie interventionnelle sur le territoire. Quant à la pose de stents actifs délivrant des molécules anti-resténose sur le site de l’angioplastie dans les artères périphériques, elle vient d’être autorisée par la HAS pour les lésions de l’artère fémoropoplitée.

Enfin, la mise en place des accès veineux centraux par voie percutanée est aujourd’hui en plein essor grâce à la miniaturisation du matériel. Cette technique, qui trouve des indications notamment en cancérologie, en cas de dénutrition ou d’antibiothérapie au long cours, est aujourd’hui très pratiquée (environ 60 000 actes par an).

D’après un entretien avec le Pr Jean-Michel Bartoli, service d’imagerie médicale, hôpital de la Timone, Marseille