Les règles de l’antibiothérapie en urgence

Le pneumocoque est l’agent pathogène le plus fréquemment impliqué dans les pneumopathies communautaires de l’adulte. Les bactéries atypiques à développement intracellulaire sont également fréquentes. Selon les recommandations, le traitement antibiotique doit être instauré dès le diagnostic porté, idéalement dans les 4 heures. Son efficacité doit être évaluée impérativement après 48-72 heures de traitement. La voie orale doit être privilégiée quand elle est possible (1).

Aucun signe clinique, radiologique ou biologique, n’a de valeur discriminante suffisante pour identifier le micro-organisme en cause. Il existe cependant des éléments d’orientation.

Chez le sujet sain sans signes de gravité, une douleur thoracique brutale avec fièvre élevée d’emblée et atteinte unilatérale fait suspecter une pneumopathie à pneumocoque et relève d’un traitement par amoxicilline (50 mg/kg/j pendant 7 jours). Une pneumopathie atypique est évoquée chez un sujet jeune, vivant en collectivité, débutant insidieusement en 2 à 3 jours, d’atteinte bilatérale. Dans ce cas, si le tableau est évocateur d’une infection à germe intracellulaire, l’antibiothérapie s’oriente vers un macrolide (roxithromycine 5 à 8 mg/kg/j pendant 7 à 10 jours).

«En cas de doute entre le pneumocoque ou une bactérie intracellulaire, précise le Dr Sylvain Diamantis, on choisit un antibiotique efficace sur l’ensemble, comme la pristinamycine (1 g 3 fois par jour). Certes, l’antibiothérapie probabiliste relève d’un pari bactériologique qui est possible chez le sujet jeune, en sachant que l’on peut changer de molécule au bout de 48 heures. Mais il faut toujours en premier choix, privilégier un traitement efficace sur le pneumocoque ».

Signes de gravité

Si le patient présente des signes de gravité (hypotension, polypnée à 30, etc), l’urgentiste n’a pas droit à l’erreur. Le pari microbiologique n’est pas possible. Il faut couvrir d’emblée le pneumocoque et les germes atypiques avec une C3G (céfotaxime IV ou ceftriaxone IV) associée à un macrolide IV (rovamycine).

Chez le sujet âgé, la pneumopathie aiguë est généralement une pneumopathie d’inhalation et relève du traitement par amoxicilline-acide clavulanique (1 g 3 fois par jour pendant 7 jours). Même stratégie chez le patient alcoolique.

En cas de pneumonie aiguë communautaire survenant dans un contexte grippal, il est recommandé de prescrire l’association amoxicilline-acide clavulanique (1 g 3 fois par jour pendant 7 à 14 jours), les bactéries à prendre en compte étant S. pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae et les streptocoques du groupe A. Les bactéries « atypiques » semblent ne jouer aucun rôle dans ce contexte.

Exergue ou légende

Il faut toujours privilégier en premier choix un traitement efficace sur le pneumocoque