Différencier le risque terrain et la gravité

Une patiente en maison de retraite a une chance sur huit d’avoir un ECBU positif, ce qui n’est pas un élément déterminant pour le diagnostic de pyélonéphrite. Cette stratégie thérapeutique est un changement par rapport à celle des années précédentes, où l’ECBU faisait loi et où bon nombre de diagnostics étaient portés par excès.

«Autre exemple, décrit le Dr Sylvain Diamantis (Melun) : chaque homme porteur d’une grosse prostate présente un résidu post-mictionnel et donc une colonisation urinaire avec ECBU positif et évolution possible vers une infection symptomatique. Tant que le problème prostatique n’est pas réglé, il y aura colonisation urinaire un patient présentant une IU. Aujourd’hui, on considère que le terrain et la gravité sont différents ».

Par contre, si certains terrains ne préjugent pas de la gravité de l’infection, ils peuvent favoriser les complications : anomalie de l’arbre urinaire, vessie neurologique, grossesse, sujet âgé de plus de 75 ans ou de plus de 65 ans avec comorbidités, immunodépression grave, insuffisance rénale chronique sévère, sepsis…

Porter le diagnostic clinique

Le travail de l’urgentiste est de faire le diagnostic clinique : soit colonisation urinaire (pas de traitement), soit IU basse ou cystite, soit infection parenchymateuse. Une fois celui-ci posé ou très fortement suspecté, on se préoccupe du terrain. S’il s’agit d’une femme qui se présente avec des brûlures mictionnelles et de la fièvre, on pose le diagnostic de pyélonéphrite puis on recherche les risques de complications.

Aux urgences et en pratique, la cystite simple se traite par fosfomycine (Monuril ou Uridoz), en essayant d’éviter les quinolones. En cas de cystite à risque de complications, un ECBU doit être réalisé et le principe est de différer l’antibiothérapie jusqu’au résultat de l’antibiogramme. Dans le cas où il est difficile de différer le traitement (patiente très symptomatique, terrain particulier), cette situation devant rester rare, la nitrofurantoïne est retenue comme traitement de première intention.

Le traitement probabiliste avant résultat de l’antibiogramme d’une pyélonéphrite aiguë sans signe de gravité repose sur une C3G par voie parentérale ou une fluoroquinolone chez la femme jeune, qui n’a jamais pris cet antibiotique. Dans la pyélonéphrite aiguë avec signes de gravité, l’hospitalisation est systématique et un traitement probabiliste comprenant l’association C3G parentérale et amikacine est recommandée en première intention.