Un guide de suivi respiratoire évolutif

Dans le SARS-CoV et le MERS-CoV, certains patients ont développé une fibrose pulmonaire à distance. Comment les lésions pulmonaires liées au SARS-CoV-2 vont-elles évoluer ? Difficile à dire, la physiopathologie de ces virus est assez différente. Un suivi pneumologique est donc indispensable. La Société de pneumologie en langue française (SPLF) s'est penchée sur la question et propose un guide de suivi respiratoire post-Covid-19 (1). « C’est une première version appelée à évoluer en fonction des retours d’expérience », résume la Pr Claire Andréjak du CHU d'Amiens.

Si symptômes persistants ou anomalies au scanner

Un bilan minimal à trois mois est recommandé pour tous les patients ayant déclaré une infection - prouvée ou suspectée – quand elle est associée à une dyspnée ou une toux persistante. Les sujets non hospitalisés toujours symptomatiques (dyspnée, toux) doivent bénéficier d’un bilan fonctionnel minimal. Il en est de même pour les patients asymptomatiques ayant eu un scanner pathologique (plus de 5 % d’atteinte du parenchyme). Ce bilan, qui peut être réalisé par tout médecin, comprend l’interrogatoire (évaluation de la dyspnée) et une mesure de saturation au repos et après effort (test du lever de chaise durant une minute). Si le scanner était anormal, un second de contrôle sera prescrit. Le suivi sera ensuite adapté et les patients adressés en pneumologie si besoin (indispensable en présence de désaturation ou de dyspnée persistante). « La cinétique de la dyspnée est primordiale. Il faut veiller à l’interpréter en fonction de l’état pré-Covid-19 et de son intensité à la phase aiguë », souligne la Pr Andréjak.

Bilan pneumologique systématique après forme sévère 

Tous les patients ayant fait des formes sévères (c’est-à-dire ayant nécessité une oxygénothérapie) ou très sévères, relèvent à trois mois d’un bilan pneumologique comportant au minimum un bilan de la dyspnée, un scanner haute résolution à comparer au scanner initial, des épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR), une mesure de diffusion du CO et un test de marche de six minutes avec oxymétrie. Les gaz du sang peuvent être réalisés selon l’examen clinique. En fonction des résultats, en particulier de la dyspnée et la désaturation au repos ou à l’effort, des explorations complémentaires seront envisagées. « La récupération pulmonaire est longue et les images tardives. Il convient donc de ne pas refaire trop rapidement le scanner pour la réévaluation des éventuelles séquelles, explique la Pr Andréjak. Passé trois mois, un certain nombre de patients vont malgré tout conserver des anomalies. On s’attend en particulier à observer des fibroses pulmonaires avec des EFR pathologiques - 5 à 10 % probablement ».

« Ce bilan permettra d’identifier précocement les patients pouvant bénéficier d’une réhabilitation respiratoire, seul traitement à ce jour permettant d’améliorer les symptômes. Dans ce but, des filières post-Covid-19 ont été mises en place avec un fonctionnement essentiellement en ambulatoire », explique la Pr Andréjak. Lors d’anomalies significatives, un suivi à six mois et un an est souhaitable.

Une cohorte et une étude clinique en cours

Sur proposition de la SPLF, une cohorte pneumologique post-Covid 19 a été lancée afin de recruter un large panel de patients, le critère d’inclusion étant d’avoir eu une infection Covid-19 et d’être adressé à un pneumologue. « Il sera en particulier très intéressant de comparer l’évolution des atteintes entre le scanner initial et à trois mois. Parmi les premiers patients revus après trois mois, les formes les plus sévères sont celles présentant le plus de lésions fixées. Mais cela reste à préciser, note la Pr Andréjak. Le Covid-19 induisant un syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA) associé à des atteintes vasculaires, le risque d’hypertension pulmonaire sera aussi exploré, même si elles restent rares avec les autres coronavirus. » Il faut aussi garder à l’esprit la possibilité de potentielles séquelles thrombo-emboliques.

Un essai clinique national coordonné par le Pr Bruno Crestani (CHU Bichat, Paris) va être lancé chez les patients présentant des séquelles. Ce PHRC vise à tester le nintédanib (Ofev), un médicament autorisé dans la fibrose idiopathique chez les patients conservant des séquelles.

(1) C Andrejak et al. Version 10 mai 2020. Revue des Maladies Respiratoires. https://doi.org/10.1016/j.rmr.2020.05.001