LES AFFECTIONS PULMONAIRES sont parmi les complications les plus fréquentes chez les enfants infectés par le VIH. Pneumonie, tuberculose, infections pulmonaires opportunistes, l’incidence et la sévérité de ces infections ont certes diminué grâce à un diagnostic plus précoce, dès la période périnatale, et à une plus large utilisation du traitement antirétroviral hautement actif (HAART). Elles restent cependant plus fréquentes que chez les enfants immunocompétents. De nombreux agents pathogènes peuvent être impliqués dans ces infections. Les bactéries pathogènes, particulièrement Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus et les bactéries à Gram négatif prédominent et leur résistance aux antibiotiques progresse. Dans les zones d’endémie tuberculeuse, Mycobacterium tuberculosis est fréquemment en cause dans ces pneumonies aiguës, souvent associé à d’autres infections bactériennes. Pneumocystis jirovecii (PCP) reste une cause majeure de pneumonie sévère, particulièrement chez les enfants chez lesquels le diagnostic d’infection à VIH n’a pas encore été posé, chez ceux qui ne sont pas sous HAART ou qui n’ont pas de chimioprophylaxie. Les infections virales, notamment à cytomégalovirus (CMV), sont également courantes chez ces enfants et sont souvent en cause dans les pneumonies mortelles. Les infections pulmonaires chez l’enfant VIH+ sont fréquemment polymicrobiennes et le risque létal est d’autant plus important que le nombre de pathogènes en cause est élevé.
Le recours précoce, dès le diagnostic d’infection à VIH, au traitement HAART et la vaccination pneumococcique conjuguée sont des mesures efficaces pour réduire l’incidence et la sévérité de ces pneumonies. Chez les enfants sous HAART, le vaccin pneumococcique est aussi efficace que chez des enfants non infectés. Il l’est moins en revanche chez les enfants VIH+ non traités chez lesquels des doses de rappel peuvent être nécessaires. Une prophylaxie des infections à PCP est indiquée chez tous les enfants infectés par le VIH. Elle peut être interrompue une fois la reconstitution immunologique obtenue chez les enfants de plus de 2 ans sous HAART.
Enfin, une prophylaxie des infections à M. tuberculosis par isoniazide est recommandée particulièrement chez les enfants qui ne reçoivent pas de traitement HAART et qui vivent dans des zones à haute prévalence de tuberculose.
Une urgence.
Le Dr Healther Zar souligne qu’« il est urgent aujourd’hui de faciliter l’accès aux traitements curatifs et préventifs efficaces, en particulier la prophylaxie de l’infection à PCP, les vaccins pneumococciques conjugués et le traitement antirétroviral dans les zones à haute prévalence de VIH pédiatrique dans lesquelles la disponibilité de ces traitements est encore insuffisante ».
L’amélioration de la survie des enfants infectés par le VIH s’est accompagnée d’une progression des pathologies pulmonaires chroniques chez ces enfants : pneumopathie interstitielle lymphocytaire, infections chroniques, asthme, syndrome de reconstitution immune (IRIS), bronchiectasie, tumeur maligne et pneumonies interstitielles. Une étude longitudinale menée aux États-Unis sur une cohorte de naissance fait état d’une incidence cumulée d’anomalies radiographiques pulmonaires de 33 % à l’âge de 4 ans chez les enfants n’ayant jamais reçu de traitement antirétroviral (1).
Les données sur la fonction respiratoire des enfants infectés par le VIH sont relativement limitées. Une étude américaine (2) réalisée avant traitement retrouve des altérations de la fonction pulmonaire et une fréquence respiratoire de base plus élevée chez les enfants infectés que chez des enfants indemnes. Une étude sur 54 enfants VIH+ âgés de 5 ans en moyenne fait état d’une association entre l’altération de la fonction pulmonaire et la durée de l’infection (3). Chez l’adulte, plusieurs études témoignent également d’une altération permanente de la fonction respiratoire. Le traitement précoce par les antirétroviraux, qui réduit la fréquence des infections aiguës et opportunistes, peut prévenir le développement de cette pathologie pulmonaire chronique.
D’après la communication du Dr Healther J. Zar, Le Cap, Afrique du Sud.
(1) Norton KI et coll. Am J Roentgenol 2001;176:1553-8.
(2) Shearer WT et coll. Pediatrics 2000;195:e9.
(3) de Martino M et coll. Pediatr Pulmonol 1997;24:406-14.
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