À l’étape charnière de la ménopause

Comment prévenir l’ostéoporose chez les jeunes seniors

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Publié le 03/02/2020

La diminution massive des prescriptions du traitement hormonal de la ménopause (THM) a pesé sur la prévention primaire de l’ostéoporose, laissant les « jeunes ménopausées » sans alternatives thérapeutiques, et sans qu’un effort soit fait pour repérer les femmes à risque.

La qualité de l’os peut être altérée sans retentissement net sur l’ostéodensitométrie.
Crédit photo : Phanie

Les récentes recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) ne s’étendent guère sur la prévention primaire, si ce n’est pour rappeler les facteurs de risque fracturaires, qui permettent de rembourser l’ostéodensitométrie, et qui associés à une densité minérale osseuse (DMO) basse (T-score ≤ - 2,5 et > - 3) amènent à discuter d’un traitement pharmacologique. Mais chez les jeunes seniors, dont près de 90 % ne reçoivent pas le THM, même en cas de ménopause précoce, le risque d’ostéoporose est souvent négligé. Pourtant, les données les plus récentes de l'étude Women's Health Initiative (WHI) montrent que le THM prescrit aux femmes de 50 à 60 ans pour une durée moyenne de cinq ans n’augmente pas le risque de cancer du sein, diminue la mortalité globale de 30 %, réduit de plus de 50 % le risque ostéoporotique et de 30 % celui de fracture.

Rechercher les principaux facteurs de risque

L’interrogatoire et l’examen clinique peuvent déjà repérer les personnes à risque, traitements par corticothérapie continue ou discontinue à fortes doses, consommation de tabac et/ou d’alcool, IMC faible, antécédents d’anorexie, antécédents fracturaires familiaux, avec chez les femmes une ménopause précoce, un traitement pour cancer du sein et chez les hommes un traitement anti-androgénique pour cancer de la prostate.

La DMO n’est pas toujours parlante, et les fractures majeures surviennent dans la moitié des cas pour des DMO intermédiaires (T-Score compris entre – 1 et –5), et dans un certain nombre de cas pour des DMO subnormales. La qualité de l’os peut être fortement altérée sans retentissement net sur l’ostéodensitométrie. Ainsi après une corticothérapie, un traitement anti-hormonal ou par anti-aromatases, mais aussi chez les diabétiques de type 2 ou 2, ou paradoxalement chez les obèses.

Un avis spécialisé peut être nécessaire lorsqu’il existe une discordance entre la DMO et l’impression clinique, a fortiori si on a des antécédents de fractures dites à « basse énergie », ce qui n’est pas toujours évident à préciser.

Un diagnostic fait trop souvent devant une fracture

Car, du fait de l’absence d’effet protecteur du THM et du manque de dépistage, c’est trop souvent à la suite d’une fracture que se pose la question de l’état osseux. La fracture ostéoporotique est fortement suspectée si elle concerne les vertèbres, les os longs, trois côtes consécutives et le poignet, voire l’humérus chez les obèses. Une douleur dorsolombaire brutale qui oblige une femme à s’aliter, ne doit pas être attribuée à une poussée d’arthrose ou un problème discal, mais évaluée par des clichés face/profil du rachis dorsal et lombaire qui peut faire mettre en évidence une voire plusieurs fractures vertébrales, celles du fémur surviennent plus tardivement.

Une fracture récente est un facteur de risque majeur de nouvelle fracture à court terme. Ces fractures évocatrices devraient faire réaliser une ostéodensitométrie, des radios du rachis et un bilan biologique à la recherche d’une autre cause de fragilité osseuse. Une sensibilisation des femmes à un risque de nouvelle fracture doit être mise en œuvre, privilégier une alimentation équilibrée, une activité physique, en préférant celles qui provoquent des impacts sur le talon, ce qui stimule la construction osseuse.

Éternelle vitamine D

Le bilan biologique est inutile en l'absence de facteurs de risque d’ostéoporose. Par contre il est indispensable avant la mise en route d’un traitement pour ostéoporose afin de vérifier si la fragilité osseuse n’est pas liée à une autre cause.

Le dosage de la vitamine D n’est plus remboursé que dans certaines indications, incluant l’ostéoporose sévère mais il peut être utile pour établir une stratégie de supplémentation d’une insuffisance voire d’une carence en 25OH D3. On préfère actuellement des doses moins importantes mais plus fréquentes par exemple 50 000 UI toutes les semaines pendant huit semaines si la 25OH < 10 ng/ml. La vitamine D doit être prise directement à la cuillère et en association à un aliment gras. Le calcium alimentaire, probablement plus efficace ne doit pas être oublié, et en dehors des laitages, peut être apporté par des eaux de boisson riches en calcium.

Dr Maia Bovard-Gouffrant