Pr Bernard Bonnotte : « Nous avons progressé dans l’approche des vascularites des gros vaisseaux »

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Publié le 12/02/2021

Avec son centre de référence maladies rares cytopénies auto-immunes, le CHU de Dijon est très impliqué sur les temps forts qui ont rythmé cette édition virtuelle du congrès de la Société nationale de médecine interne (SNFMI) : son président, le Pr Bernard Bonnotte, qui coordonne l’équipe « Immunorégulation, immunopathologie » au sein de l’unité Inserm U 1098, revient ici sur les progrès réalisés dans les vascularites des gros vaisseaux, tant sur le plan physiopathologique que diagnostique.

Il faut toujours rechercher une différence tensionnelle entre les deux bras, qui peut témoigner d’une sténose inflammatoire sur l’une des artères
Crédit photo : phanie

L’artérite à cellules géantes (ACG), ex-maladie de Horton, et la maladie de Takayasu (MT), dont l’étiologie est inconnue, se caractérisent par une inflammation chronique et granulomateuse des gros vaisseaux, avec typiquement la présence de cellules géantes. Les signes d’appel sont bien connus : céphalées associées à un syndrome inflammatoire chez des personnes de plus de 50 ans, le pic de fréquence se situant entre 70 et 80 ans. « Nous avons progressé dans l’approche de la maladie en identifiant deux grands types de symptômes, d’une part ceux qui sont liés à l’inflammation, à la fois sur le plan biologique et clinique, avec l’altération de l’état général, la fébricule, la pseudo-polyarthrite rhizomélique et d’autre part ceux qui sont liés aux occlusions vasculaires, les signes d’ischémie tissulaire rendant compte des céphalées, des paresthésies du cuir chevelu, d’une claudication de la mâchoire, potentiellement d’une nécrose du scalp ou de la langue, symptômes qu’on comprend bien mieux maintenant », explique le Pr Bernard Bonnotte (CHU de Dijon).

Ces signes inflammatoires et ischémiques se développent probablement de façon concomitante ; la maladie progresse rapidement, avec une inflammation qui va vite provoquer un épaississement des parois et une prolifération des cellules, qui obturent la lumière vasculaire, aboutissant à une souffrance tissulaire.

Des progrès notables ont aussi été réalisés sur la compréhension de la cascade inflammatoire, en montrant l’implication des lymphocytes Th1 et Th17, ainsi que celle de l’IL-6, sécrétée en quantité excessive, ce qui amène à développer de nouvelles thérapeutiques.

« Autre fait nouveau, alors que l’artérite à cellules géantes ne semblait concerner que les gros vaisseaux à destination du cou, on a constaté qu’elle pouvait aussi toucher l’aorte et d’autres gros vaisseaux, ce qui en fait une maladie plus systémique qu’on ne le pensait », précise l’interniste.

Les progrès de l’imagerie, et en particulier de l’angioscanner et du PET scan, ont permis de mettre en évidence que la maladie n’est pas seulement focalisée au niveau des artères temporales mais peut aussi atteindre l’aorte, les artères cervicales, celles des membres supérieurs ; d’où l’intérêt de toujours rechercher une différence tensionnelle entre les deux bras, qui peut témoigner d’une sténose inflammatoire sur l’une des artères.

L’imagerie peut-elle remplacer la biopsie ?

La discussion reste ouverte pour savoir si l’imagerie − échodoppler, angioscanner ou PET scan − pourraient éviter la biopsie diagnostique. Dans certains pays, on considère que si les images sont vraiment typiques, elles permettent de s’en dispenser, mais ce n’est pas encore le cas en France, d’autant qu’on ne dispose pas partout d’un angioscanner ou d’un PET scan, et que l’interprétation des données de l’échodoppler des artères temporales et du PET scan est très opérateur-dépendante, et nécessite des radiologues extrêmement entraînés.

Il est probable que, dans un futur proche, si les signes cliniques sont très évocateurs et l’imagerie très parlante, on pourra se passer de la biopsie. Devant un syndrome inflammatoire et une altération de l’état général inexpliqués chez une personne de plus de 50 ans, l’ACG doit être évoquée même en l’absence de symptômes céphaliques et, dans ce cas, angioscanner et PET scan prennent toute leur place. Celui-ci permet aussi de mieux suivre l’évolution de la maladie, mais il est encore trop tôt pour savoir s’il pourra servir pour moduler le traitement.

Vers des thérapies plus ciblées

La corticothérapie reste le mètre étalon, même si on connaît de plus en plus ses potentiels effets délétères chez les personnes âgées. Si elle est insuffisante, on propose en deuxième ligne soit le méthotrexate soit le tocilizimab (anticorps monoclonal anti-IL-6R, dirigé contre le récepteur de l’IL-6). Un PHRC national en cours, Metogia, a pour objectif de les comparer.

Le blocage d’autres voies pourrait être intéressant, comme celles de l’IL-17, de l’IL-21 ou du GM-CSF (granulocyte-macrophage colony-stimulating factor), qui restent encore du domaine de la recherche.

Entretien avec le Pr Bernard Bonnotte, président du congrès de la SNFMI 2020

Dr Maia Bovard-Gouffrant

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