ONDAM, économies, innovation, télémédecine : les principales mesures du PLFSS 2018

ONDAM 2018 : +2,3 %, coup de pouce pour la ville, mais...

L'objectif national de dépenses d'assurance-maladie (ONDAM général) sera bien en progression de 2,3 % l'an prochain, à près de 200 milliards d'euros (contre + 2,1% en 2017). Cela représente 4,4 milliards d'euros de dépenses nouvelles. Surtout, à l'intérieur de cette enveloppe, l'exécutif adresse un signal fort aux soins de ville avec un taux directeur de 2,4 % (à 88,9 milliards d'euros), alors que les établissements de santé héritent d'un sous-objectif plus contraint (+ 2 % mais en réalité +2,2 % avec le produit de la hausse de deux euros du forfait journalier hospitalier qui passe de 18 à 20 euros).

Les sous-objectifs ont été fixés à 2,6 % pour le médico-social (20,5 milliards d'euros) et à 3,1 % pour le fonds d'intervention régional (FIR à 3,4 milliards).

... des économies massives par rapport à la pente naturelle des dépenses maladie

Même si la réduction du déficit est soutenue par la bonne tenue de la masse salariale qui dope les rentrées de cotisations (+ 3,3 % en 2017 et + 3,1 % attendu en 2018), le gouvernement a programmé l'an prochain un volant d'économies massives pour la seule branche maladie (4,2 milliards d'euros) avec l'objectif très ambitieux de contenir le déficit de cette branche à 800 millions d'euros.

Pour y parvenir, plusieurs leviers seront mobilisés. Sans surprise, le gouvernement mise sur la structuration de l'offre de soins (1,465 milliard) avec des mesures ciblées sur l'efficience des parcours et la performance des établissements (régulation des achats, liste en sus...). Le champ des produits de santé est mobilisé pour 1,49 milliard (avec des baisses de prix des médicaments et des dispositifs, l'essor des génériques, des biosimilaires, etc.). Troisième axe : la pertinence des soins incluant la politique de maîtrise médicalisée (110 millions d'euros), des baisses de tarifs ciblant la biologie, l'imagerie et d'« autres actes médicaux en ville et à l'hôpital » (225 millions d'euros) mais aussi des mesures sur les transports (75 millions) et les IJ (165 millions). Enfin, la lutte anti-fraudeurs devrait procurer 90 millions d'euros. Côté recettes, la hausse du forfait hospitalier rapportera 200 millions. 

 « En 2018, le déficit devrait être à 2,2 milliards d'euros, soit une nouvelle amélioration de 3 milliards, déficit le plus faible depuis 2001», a relevé ce jeudi Agnès Buzyn, ministre de la Santé, lors de la conférence de presse de présentation. 

• RSI : deux ans ans de transition

La réforme était annoncée. Parce que « la relation de confiance est altérée entre les indépendants et leur Sécurité sociale », la protection des travailleurs indépendants (RSI) sera confiée au régime général à compter du 1^er janvier 2018. « Les indépendants bénéficieront les mêmes prestations que les salariés, tout en conservant leurs propres règles et taux en matière de cotisations », a affirmé Gérald Darmanin (Bercy). Les prestations seront servies comme pour les salariés par les CPAM et les caisses d’assurance retraite et de la santé au travail (CARSAT) et le recouvrement de leurs cotisations sera assuré par les Urssaf. Une phase transitoire maximale de deux ans est prévue, pendant laquelle les missions du RSI (liquidation des retraites, assurance-maladie, recouvrement des cotisations, etc.) seront progressivement reprises en gestion par les caisses du régime général. 

• Hausse de la CSG : une neutralisation à garantir pour les libéraux

Les salariés bénéficieront de la suppression des cotisations salariales d’assurance-maladie (0,75 %) et d’assurance chômage (2,4 %), soit une baisse de prélèvements équivalente à 3,15 % de leur rémunération brute. Dans le même temps, la CSG sera augmentée de 1,7 point dès le 1^er janvier 2018.

Pour les professionnels de santé libéraux dont les cotisations sont prises en charge, en tout ou partie, par l’assurance-maladie (dont les médecins de secteur I), la mesure de réduction des cotisations prévue pour les indépendants ne permettra pas, à elle seule, de compenser la hausse de CSG (en raison de cette prise en charge préexistante). Comme annoncé par Agnès Buzyn, l’assurance-maladie prendra en charge « une fraction des cotisations au régime vieillesse de base » afin de garantir une « compensation stricte de l’augmentation de la CSG » pour les libéraux de santé concernés (médecins de secteur I et professionnels de santé qui exercent en zone à faible densité : chirurgiens-dentistes, sages-femmes, infirmiers et masseurs-kinésithérapeutes). Des avenants conventionnels préciseront les modalités. 

• Un fonds pour l'innovation organisationnnelle et tarifaire 

Proposée par la CNAM dans son rapport « charges et produits », la création d'un fonds ciblée sur l'innovation organisationnelle a été actée dans le budget de la Sécurité sociale pour cinq ans. Il est destiné à financer des expérimentations portant sur « l'organisation et la rémunération des actes ou des séjours » dans tous les secteurs (ville, hôpital et médicosocial). Celles-ci pourront « prévoir notamment à l'instar de ce qui existe dans d'autres pays des forfaits pour une séquence complète de soins ou la prise en charge coordonnée et globale », précise Agnès Buzyn. Pour 2018, ce fonds sera doté d'un montant de 30 millions d'euros.  

• Déploiement en routine de la télémédecine 

Pour accélérer le développement de la télémédecine, qualifiée de « pratique marginale », le PLFSS met fin à son caractère expérimental. Il autorise la CNAM et les syndicats de médecins libéraux à déterminer les conditions de réalisation et de tarification des actes de téléconsultation et de téléexpertise (sollicitation d'avis d'autres professionnels médicaux). Le déploiement de la télémédecine dans les zones sous-denses sera un des objectifs du prochain plan sur les déserts médicaux.