Bien identifier les candidats à la réanimation

L’évaluation d’un patient âgé en urgence vitale est complexe et les critères parfois subjectifs, ce qui se traduit notamment par des variations entre les centres sur les admissions en réanimation. La littérature est toutefois de plus en plus riche, ce qui permet de mieux identifier ceux qui bénéficieront d'un passage en réanimation. « Pour chaque geste, qu’il s’agisse d’une intubation, d'une mise en dialyse ou d'une intervention au bloc opératoire, nous devons nous interroger sur les bénéfices que le patient est susceptible de tirer », souligne la Dr Anne-Laure Féral-Pierssens (hôpital européen Georges-Pompidou, Paris). L’âge n’est plus considéré comme un critère de décision majeur, ce sont plutôt l’état fonctionnel et le niveau de dépendance qui sont aujourd’hui pris en compte. Le critère de survie n’a pas le même sens que chez le sujet plus jeune, l’objectif est de permettre au patient de retourner à son état fonctionnel antérieur. On sait que le passage en réanimation est associé à une récupération fonctionnelle à long terme chez plus de la moitié des patients. « Il faut donc raisonner, geste par geste, en déterminant le projet pour le patient, rapporte la Dr Féral-Pierssens. Une personne âgée peut ainsi être admise en réanimation pour une ventilation non invasive, mais pas pour une intubation. Et parallèlement, la prise en charge doit aussi être axée sur la récupération fonctionnelle, comme cela est le cas avec la kinésithérapie précoce dans les fractures du col fémoral. »

« Il n’y a pas de réponse binaire, nous ne disposons pas encore d’algorithmes décisionnels, mais nous nous basons sur une approche au cas par cas », souligne la Dr Féral-Pierssens, avant de rappeler que les soignants doivent aussi s’informer sur l’existence ou non de directives anticipées, qui peuvent aider à la décision. Des directives qui aujourd’hui ont été rédigées par moins de 5 % des patients (tous âges confondus) vus aux urgences.

Entretien avec la Dr Anne-Laure Féral-Pierssens